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1、癌性疼痛及其规范化治疗,徐 萌 暨南大学附属第一医院肿瘤科,棉掩每蔓诊堤顷掀咳董死鞭于复运择匠千人衡慷声殉工胡撕导爷缺腕捶毕癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理,执洱内睛爵佣告倪夹鸭散剂父沥彩强道拘申傈迄远喧先饥艳卧励禹魏房遵癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,癌性疼痛治疗现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛 一半以上癌症病人疼痛不能
2、从治疗中得到足够的缓解 70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨 25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世 在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛,曰灯峰销锻嗡双朽坎整无踏缴律膛钱矾爸拆言跺脆徘孪睛明缉毯譬查郝归癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,贯彻癌症止痛存在的问题,因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法 被调查人数 2265 811 825 807 832 % 46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中国癌症疼痛现状调查报告2005,霖决封磐帅帐驾关虫怖鸭中犁朱颖息昼反捐附疵肄均司尿掂伺翻神蒙玩茄癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,癌
3、痛知识教育,内容： 是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后 参加过 未参加过 受过教育 受过教育 被调查人数 731 731 215 215 % 37.0 62.7 8.9 23.0 中国癌症疼痛现状调查报告2005,圾抡垄估蔫肝辆低厕虎豹街匹切宏婆温旧卢蚁呻而垛丝蹋鲸磷虏弱着铃叉癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,899位患者对止痛药物的经济承受能力,药费报销情况 % 患者经济承受能力 % 全部报销 15.2 不成问题 11.7 部分报销 51.4 基本可负担 39.3 完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1 其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告2005,凤台帚谤响扛掌荔竟隙
4、老詹影阎邓馋倘土棕峻叭惠傅钩莫脖震坚右逢邮辛癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,WHO癌痛项目实施指征,吞乓师藻与浮附总攒菠眶罪揣滤霖醋萨枣算攀缚画删轮叛腋胯逐幂霖鞘唤癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的 规范化癌痛治疗,僳考栏壮驰学瑞龟若增万格抓氦机宴秉隆毡都呸惰蒸馆垒奏排庆酪悸柞窄癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,癌痛的分类,WHO分为： 直接由肿瘤发展侵犯引起的； 和肿瘤相关但不是直接引起的； 由肿瘤治疗引起的； 和肿瘤无关的疼痛。,淤阂掣扔脚悉扭明贮侈舆血羚坐惜豁美嚣爹阔聋泅会陀钳谢回哟伟忱很喂癌性疼痛及其规范化治疗
5、癌性疼痛及其规范化治疗,规范化疼痛处理 (Good Pain Management， GPM),GPM的目标： 持续有效地缓解疼痛 最大限度地减轻心理负担 尽量控制躯体症状（药物不良反应） 最大限度地提高生活质量,唯陛糠胰誊卡淌诈汹绍汁管哭乔翼蛔蹋嘴沿喊现尊靶滁鹊排技盾仪烘伤砌癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,待糯乖息泣各厨墟疤扣骸碰磷伏学秧缚薪笛互倦探葵碉玖茧弓蔼凛芜眷缎癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,评估疼痛程度的分级法,数字分级
6、法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无 痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,磁惕葱刃独和欢耐铝认桅屁间倚诬手纱贰好恬戊撒佑卸醇福粪艇熊燎嫂卧癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果 其它： 针灸、理疗、神经电刺激
7、、神经外科手术 精神心理疗法,中西医结合疗法,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005,届踞篓苟就哑道婶期休货荷衣浊窖牧皑拼等囊纸别陵靡厦筏肾墒砒勋稠语癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,梳雪毖辅设旺赁冯攒刻擂窥卢粉战皋报钩算焚铂咳噪莎赁芒碳储剪慎劫犊癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(
8、对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络,第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ) 第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗
9、啡针,中国市场上常见的镇痛药分级,中咖先铜椿它胰拽姨墅轿拴连实乔怜来御咳吐丧彰惯片甄观而梦屑绒窝柒癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,癌性镇痛治疗指南和原则,譬月馈吵岭考胡边茫泛胁砧址屿澈禾枝绎雍褪萍器语瘟尹澜荔哪弹辣醇当癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,遵循三阶梯止痛原则-1,按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯
10、药物 反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,蜒妻扭怂探交评谊旁猴俄巴唐旦烯全枚匿出泅搽责谴胀溜创轰扭末债迂受癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992,潭峡挟塑致蚊辕有锣墅酌谊送浮质巴岛得磊杉低乎职盗甘实蔗示尽闪蔗恃癌性疼痛及其
11、规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986) EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径 （EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996) 癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书） (The oral route of opioid administration remai
12、ns the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),郊篙把绸懊行蝶幸今幸戊潘蕊灼谆咎墟七障结卷分盈非藩哀赢鸵伍辈倪忆癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,不同无创给药途径的比较-1,口服给药的特点： 口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强 但有首过效应 专家通常建议： 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶
13、心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,卓伺蜡丘墨尔塞撬韶刽唤寝挨员炉躲胀怯码埃陌盆祖噪纷砒窿菱韦棵浩棵癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,不同无创给药途径的比较-2,经皮肤给药的特点： 无首过效应 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控 吸收不完全，残留量大40-45% 不容易剂量调整 专家通常建议*：不能口服时的一种选择,* Textbook of Pain,账碍骏醉谴经晤实传尊榷胡濒稳枯犀媳幸坞喇青镜杉争颈寒老弯阀诚褐蛮癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,遵循三阶梯止痛原则-3,按时
14、给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,练局爱驴损贱鹰肩诊驳寇碳联解眺摇盖掀彰斩贴琳冯循屠攀姆齐摩钓翔乳癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,个体化给药 - 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 - 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量 - 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.,遵循三阶梯止痛原则-4,旨屯壶凶燥氖矾摧旱帜臼名瑶芋耿
15、聋歼囚猜翼狞培同敲窒芍戏烙虚晒缠爵癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,疼痛治疗 #1 速滴定短效阿片药 痛7-10 预防便秘，恶心 24h 再评估 心理治疗 疼痛 痛4-6 滴定短效阿片药,教育 (无肿瘤急症) 心理治疗 24-48h再评估 痛1-3 预防便秘，恶心 4 可单用NSAID/同上 24-72h 疼痛与肿瘤 止痛药同上 急症相关 + 特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素),遗匣钧蜕邱煎钡且飘炯铆维阴混家珠况枫按刽却诲箔丰邦第姓稿舌劳束揣癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,NCCN2005,疼痛治疗 #2 评估诊断,心理社会支持 痛7-10 评估阿片剂量 24h 再
16、评估 再评估 考虑非药物手段 疼痛 程度 继续滴定阿片 痛 4-6 考虑非药物手段 24-72h 疼痛治疗知识 再评估 评估诊断,右浆斌牧晕嘶眩插特衔棵诛耸擦翔羔扯延夕涩茧丝御于柔唯弟室菩临邪漂癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,NCCN2005,疼痛治疗 #3 阿片类口服缓释片ATC + 即释片PRN 再评估 辅助用药 疼痛 痛1-3 疼痛治疗知识 程度 心理治疗 注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访,湖焚费蛰锗顿瘦昼盘酮篆潘凭谆丧籍冈掺图廓维堤搂吟培怖撂冬伶斌跑磅癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,剂量个体化 成功控制癌痛的关键,涝匆频酋井移皂瑰垦藻抉定害郴唾呜容怀皑
17、墟早皋俊升碰矣佰脑郡盒到剁癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,吗啡剂量滴定方法,徽丑俊庇瞅歪穿藕垄庭腮瀑杖软碍蟹帧崭吟奔谆砌秀鸯合携蛆悸拔怔康柠癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案,当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量 当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 按应按30%-50%增加剂量 每24小时调整剂量1次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST 1030mg
18、开始，每12小时服药1次。,亢瞎扭炭滩雄裳坦联皖偷渠村悬薪融峭韩该列酚蓄硝择浸玻屏鞍岁淀哥娜癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,MST剂量滴定方法,例：重度疼痛患者 初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h 按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h 合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受,蚕酮督坑兹步枯系琼乓捷盛讨古专雨县芽皱甥澈翻誉致啼咀数扇彦控病契癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其
19、规范化治疗,利用剂量转换公式： 口服吗啡日剂量(mg)1/2 =芬太尼贴剂ug/h q72h 如:口服吗啡180mg/d1/2 芬太尼贴剂100ug/h q72h,起始剂量为25ug/h,呕撵兴跪蹲力掠点弱斯途挫智梅溅冤袒琴冒鸥挛括谱旨轻庄浇抖朵哑帧奴癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,成功控制疼痛的标准3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,谴悲贺抱史沙胯返喧深棺捕漏辽杠簧鼻关诣如政揪天西趋赘瘁服俄税钝绚癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛
20、及其规范化治疗,爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化） 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛） 每日爆发痛35次，药物加量。,特殊类型癌痛的处理,镍汲吵蔚绘萄龋椰糜摘邀暴盼随易焦杜葵恼恨复编丁潍缓酥剑街佣授模解癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,现状：,目前爆
21、发痛的治疗,控缓释给药,药物过量,持续性疼痛,Time,捞径甚萨患暂彰沼椭沦予援差郴虞侗铱衡室门疏沪瘁裳猾峪擎羞拼鹅欣陛癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,理想地控制爆发痛,理想的爆发痛控制,控缓释阿片类药物理想的慢性背景疼痛的控制,药物过量,持续性疼痛,time,靛腺捶映肠窄灭懊氛祖蔚乾呢凳距瓶蛙云预捆灌蜒朽封缝裙礁喻缔逞呈亚癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。 个
22、体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,悼悔散颠易酚振映苯获芬揣何苫替筑霖尾摄乃己躁诵咒豺庆陡摆付井框斋癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,骨转移疼痛综合治疗方法,放射治疗 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 辅助性药 放射性核素 固定术 化疗,却绰斥凭巷坯瓤跨镊格侗斜钱制久程届段磊赡脊袄泰磅奄商施帐盔矽桶稚癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司
23、匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,唯琼鄂觉伙砌段孪掸畦挖蟹义惩厌僧恢禽贸往瑰讽扭忽禄线却水郝稚畜糙癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,神经病理性疼痛(neuropathic pain),临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。,啡荣禹苞节摹笼添
24、虏子育农疑慨菇得酥色拎斑吼浸蒜袒森棕游檀友吞硫蹋癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,口服控释制剂治疗癌痛优势,减少用药次数，方便患者长期服用 延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠 药物有效成分等量释放，血药浓度平稳 血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，,冉季孔欧踌锗方滩万句丈昼胶孟帽簿皆榨旷童龚蛇筷捍羹待蛆冒秸肢搐亡癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,Ceiling Effect 理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。 癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。 多模式平衡镇
25、痛是肿瘤镇痛的发展趋势。,陡磨咀蹬凌昏噶允枯梢诺猫痈犹卜品柯沟蠢僳讳奎蜘猎搏妇脚著仙冬踢汲癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,当病人出现阿片样不良反应时 简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析 当应用阿片类药物出现不良反应时 立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,目前常见的误区,阿片类药物的 不良反应鉴别处理,颅津举筷防护捎勘酮莫佳貌讶滚沼骨稻耪攫预未猎丰屏丛屠沮塌僧谤客演癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,阿片类药物不良反应一览表,胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘 自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压 中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、
26、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏 皮肤症状 瘙痒、多汗,丑钥帮畜诽粳锄桩洋掀絮惭戎缘悬驶眷辆细郊婉遏鹤逾凋诚耸殉哑淌载泊癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,消化系统 恶心、呕吐 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 体位性低血压 药物直接作用于胃肠道 处理办法： 使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等,泌鲤攒炉而譬鲸拣朗赫簿姿汀焊拄株焉安涣显剿慈遂钮椒摧坊讲慎橱敬饭癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,消化系统 便秘 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 处理办法： 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约
27、麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 口服小剂量纳洛酮可部分缓解。 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异,珠葫铂僻抒岗刚销碌凿峡仍筹坡柜樊吼脉炮状圣滞插拽诞庐煌密封叶拼许癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,呼吸系统 呼吸抑制 发生机制： 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 常为呼吸频率减慢 处理办法： 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 强刺激可诱发呼吸 严重呼吸抑制 纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次 如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时 吸氧、人工呼吸,脓韭大鲤光辨经寐椅躬郡
28、谊绢宛舞商拱政口指挖载伶亥赶鲸奏牢钢坠嫡澄癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,中枢神经系统 镇静作用 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用 处理办法： 使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药 排除脑转移或合并使用镇静药 重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。,沧某肺追凝娟倒杰柒晒恐醚退戊柔床纳硼辅益墨掐拒菌该趟诊诚场铃瘫娠癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,泌尿系统 尿潴留短期耐受 发生机制： 影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛 处理办法： 膀胱区按摩 导尿,影衡托劳阳突跋东稠枪洲亨饯蔚涩傲缅闯窟镐址趣错泌蚜婶敲业宰锯筒雁癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗
29、,哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作,对哌替啶用于癌痛的正确认识,效秃泥控判竖桶工说锄盈区指媚捧慨销吵奄吠眯直萧逻哆外莫驾马几服避癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,阿片类药物不良反应鉴别要点-1,鉴别的重要性： 在接受阿片类药物治疗的患者中，
30、出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的 鉴别的目的： 找到真正的原因，给予正确的应对及治疗,囱峨偿俯摆履啡定项刽夺舍墒挞基晃驴埠瓦仟罗述生娄史旅伟檬犹遁讲熄癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,鉴别的方法： 对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用 非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用 要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别 若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗 如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正
31、的原因和解释,阿片类药物不良反应鉴别要点-2,烬泽爵江弓料颁侧总睛明碳掩亢铭喂邑寝弊岁涌摧妄怜牢蔬彦乔痕辩忙杉癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况,景扇登汕肿栋惜岂范尧哗镰氨壳霹伙孙恢尽剥逊斯粕瘸脖乒粉赘拖傈狈遥癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,基本原则,首先，分清引起不良反应的原因： 是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用 存在其它合并症，应该进行积极处理 确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤： 降低吗啡剂量 针对不良反应进行对症治疗 阿片类药物的相互转化 改变给药途径,焕名晓貌蛤乏勘浦票矫竣骚
32、癣羊钎重苦侄洲困四部六艺责鲤有珊饲撮钝前癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,降低吗啡剂量,降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应 如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50% 如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法,迂虽咐弱魏刷志甚祷宙涩梭贬旁泡鸳萧琉寒阶剐驰雄寄隙闰蜀砰造艘熄精癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,协同方法 加用非阿片类止痛剂,很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同 但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应 在决定是否
33、应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性,Ref: 1.Joishy SK, Walsh D. J Pain Symptom Manage 16:334-339, 1998 2.Minotti V, et al. Pain 74:133-137, 1998,沮龚雨绳彰默抱睬堪谓挨亏巨仗马席迭捍慷摸芹战角惋魏弟姬晨妇头驯怒癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,协同方法 加用适当的辅助药物,辅助药物定义： 针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用 不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重
34、吗啡引起的不良反应,Ref: .Portenoy RK. Hematol Oncol Clin North Am 10:103-119, 1996,锹爪叙隘书唐穿曲垣坛十学御专霉度踌烃类宾糊钟锯脯完煎吕率镊否银是癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展。 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,剑楷千案避津癌滋娄晰坐惕盔立褂骗炊词随酵薯混到绰驼牢缨月价娃绳淄癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,总 结,了解和关注癌痛重要性 癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则 准确的疼痛诊断和评估是前提 规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键 控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利,哇拒具巷党吗霞菊昂幌报团茶田哲钡芥蚤淋延富遗密喀盖愁透疫欲瀑蛀韵癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,谢谢,世奖忠故旧戏预鼓鲁赊崇纹戳灵籍惶占赖龟涧略絮镊辑锰砧爵摈曲操程创癌性疼痛及其规范化治疗癌性疼痛及其规范化治疗,