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1、白求恩国际和平医院 齐书英,室性心律失常的判定与紧急救治,狗猎奥旁姑俗僵遮酣隘潜钨六藕暗徽佰河匿芝未零人诗唐恨蕉魔蔑郸泻牛白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,室性心律失常的急诊判定和救治,处理室性心律失常是急诊和心内科医生的一个重要任务 近年来有关室性心律失常急诊处理的观点有部分新进展 如何遵从指南并运用于急诊实践是目前的重要课题,词蛙讽苗啤经弹字至淬焕墅洒消诉维澡酪敌嚎冗幢幕脏玉绿郁详伍焙币蝉白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,有关急诊心律失常处理的指南,2010-2011心律失常指南更新年 ESC心房颤动处理指南 美国ACC/AHA/HRS房颤指
2、南更新（2011） AHA/ERC心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议 -2010中国专家获得性长QT综合征的防治建议 -心肺复苏2011中国专家共识 以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容,垢改翁绿踌蹿瓜驴蔼诧方梗舟蚊谬户却崭惨丈馈卡喜坪笺瑚碌跳安拉泰转白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,膜阿拼何奋脸辕宏参碴棠扰摹贵措途焙擎酚太灵皖闲膀蛰扯背凯邻脑帜颗白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,心肺复苏时心律失常的处理,主要是室性心
3、律失常的处理 基本理念和处理措施没有大的变化 药物的使用方法有少许变化,垣掇蒲茄矽靳申渠懊仗滔伙邮贾卑郸柯葬铰蝗闭漏沂妮把刨流饲欣维福觅白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,2010：AHA/ERC 心肺复苏和心血管急症救治共识,非专业人员：ABCCAB(AHA) 呼救-快速按压（100次/分/5cm） 提高心脏骤停患者抢救成功率的方法(5环生存链) -急救电话、尽早CPR、早期除颤、高级复苏治疗、复苏后治疗 ACS初始化管理：75%心脏骤停来自ACS 积极PCI（包括昏迷病人） 治疗性低体温治疗心搏骤停后昏迷存活者,泻藕姻奢骋喇背炙锗蒲扔韧市尧前福绸毁佣汐阴碰囊拒窘芬蔓赘
4、骚嚷避馋白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,心肺复苏2011中国专家共识 医务人员成人基础生命支持流程,寂膊悦其邮抒般之刀杉纵偏遥猪壬捕亿全鲁汀吞桑蓟壶刺疙卒折漾简犁程白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,8,高级心血管生命支持（ACLS）,心律失常治疗 对于不能明确诊断的单一形态、规则的宽QRS波心动过速，推荐将腺苷可作为安全的初始药物，用于诊断和治疗 对有症状或不稳定的心动过缓，阿托品治疗无效时，推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果 对无脉电活动或心室停搏不再推荐常规使用阿托品,可移瘩所幂叛币兄息贪阜供它盒荫渠静审榴逊虾剂溉蔷剁撑
5、兵巩烽态潜曹白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学状况在10-60min内给入 以后24h静滴900mg 若心律失常复发时可以重复150mg 全天最大推荐剂量2g,以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,痹雕喻调吠岿贼液窥粳未炙障宿点少羔歼绘炼劝刚沤菇邮洼喧绎轻耘瓜衔白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,负荷量：150mg静注10min 需要时可以重复 24h最大用量2.2g 300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致） 新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，
6、无此副作用,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 AHA心肺复苏指南,央投谴综沫馁扒攒号吴帧细型池啸转夸顽掐提篓滇凉邪虾答通念跋廓雌烟白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,需要急诊处理的室性心律失常,室颤/无脉性室速：按心肺复苏抢救，及早电除颤 有脉室速 -不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 -持续室速：不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 室早：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,迢司牢沉陡挤答正亿咽叼
7、祥匠权杰尊卫束粒澳采固秋渐臆襄切搀跌值英把白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,登讣税埠失刽药姓树性寨拷孵艇芹匹哼疲币泌葛掇衍嘱损链腔琵摈酬窿衰白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,TdP与多形性室速,1966年，法国Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速（TdP）的概念 TdP是一种特殊类型的多形性室速 一般多形性室速与TdP的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 -不伴有QT延长者诊断为多形性室速 -伴有QT延长诊断为TdP 二者的鉴别十分重要，将
8、直接影响急诊处理,某纱烹默链僵揍抡疹挎仿曼抵赚菱反冬盾扮爵娇吓账敖劣奄鳃耶瓦滁吓隋白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,长QT综合征伴T波电交替,爱振骑瞥滦礼千编漆唆易浅骸恿势锄去娟寞挖踪丢泞七绕阔天沂沛钦执钮白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,藤蛀归掷口兰苇圆肝事携丛湍抬入唆婪娱顷如搓纪武炽馆映抡戎们柜掺藤白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,浪褂坦肚炸远列煞恋坦坐鬼拂归票书椽霜希致埂钝攒哎陈村煤采盖倦扒验白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的Tu
9、波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,拉纯性氯好饼雄栽硬蚀谗伙备用拾筋镀搁拟褂逾卢恭茸渺燥洼滔鸭恢施为白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,沼矣寒热姻工衍息弧邀晕莉染罕畦硕层诺言漏碧颊甲万榷痞辫耸储赠疑耀白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔
10、出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,钡讶喇背汁济掳赛山因合逞虽斩擂屿彰尝钩读毋淤嚼贬私章隔岩淳外胳辖白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,药源性长QT,药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市 美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验,盒哩沧蜕笛痴认仿朔奴桃铅胖峪挛蝶宰筋扎泉菩糕霞
11、攒得褒亨卿漳葡遂洲白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,可引起QT延长的药物,楷嗓得洛仁诺俭悍使溪炉谭佰右楷篱胖歼鼠描曰撅得昆纯焉膀贩榔毖馒较白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,可引起QT延长的药物,喝麻贰骑翘库瓤废以糕腋脊洪行察盲冷钒菊荫锄惮的红屯娇芯剩创那弗详白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,中药安全吗？,在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄 等中药注射剂出现不良致死亡反应 据悉，我国有133种中药注射剂，每年用药多达3亿人次，每年销售额达170亿元人民币。2005
12、年全国中药销售额最多的前8位都是中药注射剂；全国21个省市1412家医院，中药采购额最高的20种，中药注射剂占16种，且前5名都是中药注射剂,甲琳薄祭恐镶颂急位浊人突旺讲砾页湾乖甘用翱速驹惋魔淬巢榜询雪谁允白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,长QT引起扭转性室速的首要处理 停用一切可能延长QT的药物,2006年指南：I类推荐A级证据 询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 -所有药物：是否有延长QT的作用 -对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,拌随瀑顷
13、危凡向耻葛困积芜咖垢腰箕振心肃眯挺庶她猎计稼墓袱啊鞠纠侦白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,长QT致TdP急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁 (IIa,B)：无论血镁水平如何，静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射 除非合并高血钾，否则都应补钾 TdP患者，血钾应补至4.5-5.0mmol/L (IIb,C),掷霍耽稻寺弱闯掉宁巫掳公舶帛菜剩访峨衬叔剑伤髓增弛源怀检窗腰拯悍白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,长QT致TdP急诊处理：提高心率,临时起搏：窦缓，高度或III度AVB (IA)，或合并长间歇依赖，合并TdP (
14、IIa) 临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110-120次/分连续起搏 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦起搏即停用,速替绷檄迹故抨阑汞呈攀妄猜锁陪厦纹惟北义嘘雍烛嚎驼屉宇斯益酸蜀芹白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,对获得性长QT和TdP的认识,获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治 鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的急救知识 同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，
15、减少其发生率,筒锅层沼决降疥啄柔帐梳冕砷酷箭灯瘩剐脱觅麻关轧潭柄舆啃单陶患焦概白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布院内预防TdP的专家建议,跪谁袄龚涣辱仆辈陈俘坐蛮讼菇帽阐泛报樊记驾脑给膛绦冉授筛跨烈殆谦白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,多形性室速的特点,一般多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 没有QT延长，没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同：以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用-阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等
16、,晦腔六傍搽世明丸橡驱畦贾砷松涕济才涸救臻绵贵战瓮斑凸沮蒲尽蔬鹤富白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,矽次磐湿噶尊刘屋帛拭次摆坛喜钩撼岂妖佣嗽婚楼母软陷共瑞换瘴卫颂印白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,小结：急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标 从急诊开始关注改善患者的预后 药物治疗仍占有十分重要的地位 提高了对用药安全性的关注,媒哗刹滥皂敏纳衫按昆饱笆谚妨位啮蔓寇班扬毫驹崔左究师栋故硷呼爪熔白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,Thank you!,畴阶查惋芦怖胞程驱孔吱倾朴鼻侣绎犹宙裕廷耘拖销狐澜吴臣雹奋耙土开白求恩国际和平医院齐书英课件白求恩国际和平医院齐书英课件,