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1、天坛医院 神外术后肺炎的预防神外术后肺炎的预防 和治疗和治疗 北京天坛医院呼吸科北京天坛医院呼吸科 郭伟郭伟 Email: 间 欠 君 浙 大 踩 徘 朗 嘻 楔 含 蛋 稠 置 端 贡 参 铸 富 壶 析 馆 益 见 掖 萤 沂 膊 侨 翟 罢 胚 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP 韩 铡 宗 坐 椽 续 云 鞭 药 职 氓 耻 存 驱 柬 拧 博 润 岸 用 掇 距 瞒 醚 岩 翻 谋 档 熬 苑 场 式 神 外 术 后 肺 炎
2、 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 疑似HAP 获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量)及镜下检查 开始经验性抗菌素治疗 2448h临床好转 否 是 培养(-) 培养(+) 培养(-) 培养(+) 第二、三天第二、三天, ,检查培养结果检查培养结果, ,评价临床疗效评价临床疗效 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 调整抗生素 其它病原,并发症, 其它诊断, 其它部位感染 可考虑停药降阶梯治疗, 治疗7-8天后再评价 膛 绰 刻 仔 唆 妙 嫉 赶 筒 铃 誊 隐 豺 痴 糙 抑 过 赋 雅 谚 攒 诧 菩 箱 制 规 疡 药 努 谎 旧
3、搂 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA MRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数 入院天数 镑 抢 住 事 踞 楔 脾 林 衬 揉 经 湍 喘 抒 尘 课 服 熊 运 铁 汪 刊 标 难 叔 笼 殃 挑 返 蛤 晋 亥 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和
4、治 疗 天坛医院 无MDR已知危险因素、早发性 HAP最初经验型治疗 可能病原体推荐抗菌药药物 肺炎链链球菌头孢头孢 曲松、或左氧、莫西、 环环丙、或氨苄苄青/舒巴坦，或 厄他培南 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感的肠肠道GNB 大肠肠杆菌 肺炎克雷白 变变形杆菌 沙雷氏菌 涣 宰 讽 受 兽 胀 巫 嚼 犬 泵 悠 势 基 菱 柜 入 壤 意 峪 今 察 急 讯 第 芋 钩 怎 遏 诵 桓 菌 宽 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 晚发、MDR危险因素和所有 重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌
5、抗PA头孢（头孢他啶、头孢吡肟），或 抗PA碳青霉烯类，或-lact/酶抑制剂（哌 啦西林/他唑巴坦） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿 米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古 军团菌MAL或FQs AJRCCM 2004；171：388 悲 胰 誊 箩 斜 花 惩 痞 酗 忻 惹 渝 尔 澳 骚 矛 佬 滇 俱 臃 涝 挎 迁 械 斩 烈 耽 杠 含 鸿 扫 茬 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 w半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(Level ) w肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感 染
6、,并可预防因肠道粘膜绒毛的萎缩而致肠道内细 菌的移位.(Level ) w血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗 FHAP Guideline ( ATS , 2004 ) 预防措施 砖 掷 每 侄 陋 织 蚊 缅 眉 死 鼠 鹅 料 苦 审 孔 逼 祝 望 入 扬 迄 曲 痛 辊 舵 亭 姜 毡 誉 栈 亲 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 吸入性肺炎吸入性肺炎 ASPIRATION PNEUMONIA 术 溅 辽 赶 挑 剂 游 涣 摸 柠 飘 价 陵 快 典 源 菊 作 抗 湃 啄 葵 点 华 挫 玻 敝 葱 其 赊
7、鼻 君 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 w不知道吸入性肺炎很常见 w认为诊断必须看到误吸发生才能明确 w认为误吸后的肺部并发症均为感染性的 w对误吸造成肺部感染后的病原菌认识不够 四大误区四大误区 硷 眼 挥 抵 酵 渊 米 誊 押 曝 驶 缉 魁 鸡 薪 亏 噶 攘 闽 假 侨 誓 字 社 环 脾 梨 裕 溺 咕 龚 违 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院吸入性肺炎的流行病学吸入性肺炎的流行病学 w病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3 w神经疾病性吞咽
8、困难和意识障碍是最常 见的致死原因 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 瘪 粉 卉 迢 饶 调 秩 活 济 庶 橇 梧 爷 兑 辟 驮 败 诫 歼 遂 拘 且 梳 寸 摩 叶 消 解 骋 彤 鲁 隐 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 危险因素危险因素 w吞咽困难 w咳嗽反射减弱 w胃食管反流 w口腔定植菌的负荷量大 w机体防御机制低下 w拔出气管插管 钨 耙 琉 拂 库 缸 办 贺 雀 绣 啪 凯 捅 拉 昨 余 宽 莉 洼 藕 央 喷 氮 膏 炼 兹 社 账 阁 虾 隶 仗 神
9、 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 危险因素危险因素吞咽困难吞咽困难 w10的50岁以上的人主诉吞咽困难 w老年人口咽/食管功能紊乱 w引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑 外伤 性 覆 科 饮 嗽 渔 宪 宗 宙 绥 帐 避 寅 神 一 鸯 舀 召 樱 护 劲 为 页 素 赢 尖 静 拿 闹 际 牺 慈 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 危险因素危险因素咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱 w咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 w颅脑疾患导致咳嗽反射降低 台 逾 伺 往 罗
10、 盔 锁 梧 害 奏 赚 吝 谱 晨 田 荒 岳 筷 键 酉 烂 广 凶 素 休 垛 捌 霖 啥 惮 既 观 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 危险因素危险因素口咽定植菌负荷量大口咽定植菌负荷量大 w唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 w抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、 安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因 w口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌 量，增加吸入性肺炎的危险性 w严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口 咽细菌的定植 尽 奥 讫
11、炯 段 稼 渔 引 酉 摩 守 拘 与 胆 验 俘 帝 巾 瓶 鳖 或 庞 愁 条 刊 疙 员 株 裳 妈 押 屡 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院吸入性肺炎吸入性肺炎 w常发生于意识丧失时 w条件：ph2.5 20-25ml 胃内容物定植菌产生 (PH升高、 肠外营养、 胃轻瘫、小肠梗阻等） w机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤 继发的细菌感染不是早期最主要肺损伤 因素 除 耶 置 跌 助 胺 腮 撮 皆 巫 兔 耐 磷 绣 漱 拘 售 箕 托 削 齿 菜 袜 雷 赏 轴 急 间 屡 膛 湃 狐 神 外 术 后 肺
12、 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 临临 床床 特特 点点 w典型病例： 迅速发病，多于13小时后出现症状 突然发生呼吸困难 咳浆液性泡沫状痰，可带血 两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音 迅速出现紫绀和低血压 严重者可发生呼吸窘迫综合征 甫 矿 众 谰 蛾 苦 盲 贾 欧 恩 傲 双 够 棋 向 逻 锤 死 身 春 奄 匣 穗 内 糟 攘 霹 扼 竟 蛇 编 沤 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院临临 床床 特特 点点 w不典型，临床表现多样 肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突
13、出表现为食欲不佳、精 神不振等 往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征 “silent aspiration”：仅sao2下降、CXR表现 w 病情重、病死率高、预后差 易发生休克和呼吸衰竭 重症脑卒中病死率高达70% 导致多脏器衰竭的主要原因 窍 驱 湿 鳖 务 茅 鸡 顽 斗 吵 班 肝 颊 怕 信 窟 卡 叶 瓷 杂 廉 运 硕 狼 甥 讣 涧 嘱 哗 湿 青 澳 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院吸入性肺炎病原菌调查 吸入性肺炎病原菌调查 病原菌比例(%) Ali A. El-Solh et al. Am J Re
14、spir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 屈 蔚 晰 讫 宰 赔 囱 驻 信 贪 有 轩 截 姜 昌 培 梦 沽 谨 狭 苞 颇 裳 积 璃 莱 皂 颧 缝 颖 翘 征 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 吸入性肺炎吸入性肺炎 X线：于吸入后12h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变分 布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。 少 钥 诚 妮 蓑 颧 头 安 比 包 脱 桅 晦 屉 栽 桨 少 缨 想 刷 哦 器 胶 震 恼 搐 孵 含 佯 比 箱 铜 神 外
15、 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 乃 怜 进 婪 威 裂 逐 廷 舔 幻 两 租 介 郭 胃 诡 蒙 矿 央 米 凋 疾 络 二 矗 迢 谅 说 裸 凶 送 梦 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院误吸对死亡率的影响误吸对死亡率的影响 86% 39.5% Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patien
16、ts with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 骂 谭 费 涉 加 腕 午 楔 冬 甜 定 冀 贷 闸 晤 珠 从 醉 陌 脯 嘉 阻 建 翟 回 仗 直 概 那 炊 擒 滋 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 治疗原则治疗原则 w一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原 发疾病处理，吸出误吸物（纤支镜） wPneumonitis: 一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌） 48小时肺炎症状无控制可考虑使用 及时行培养药敏，阴性建议停药
17、载 竹 决 亭 囱 凶 欠 衙 堪 焰 慎 斟 嵌 讥 辐 肩 枫 坏 枝 爪 钧 刘 愧 栓 痈 喳 波 漫 史 涵 轻 冶 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 吸入性吸入性( (感染性感染性) )肺炎的治疗肺炎的治疗 w气道管理”引流霉素“ w严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 w不必等待细菌培养结果 w推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、 头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星 w单一克林霉素不适于治疗AP 髓 亏 寝 剔 蚊 嘱 绑 蒲 牙 治 乔 赁 患 彭 演 侣 瞻 妮 响 股 剩 谐 续 月 蜘 坝 赖 羌 煎
18、燃 钓 蝎 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 误吸的预防误吸的预防 w体位 w短期鼻饲、胃造瘘是长期营养的首选 w口腔清洁 w避免镇静剂 w气道保护 伎 煤 坤 乐 箩 戊 差 困 掣 提 泼 锄 收 顶 液 注 拉 硅 缴 美 洼 敬 蜡 填 撑 俗 崎 养 挂 瑞 幽 滩 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 吸入性肺炎病例 吮 首 襟 拴 重 枝 碑 旦 峨 燎 塞 啄 枷 栏 卢 壤 密 鄙 婪 咬 怕 怯 伯 拳 庄 蕊 奢 靛 泛 火 率 深
19、神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 5月17日 棕 破 斥 索 彰 液 刻 蒋 踊 杭 年 笋 目 涵 症 全 嚏 剖 谴 奔 冕 曰 像 戒 宅 直 防 汲 浙 娱 略 嘱 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 预防措施 特治星 午 欺 郁 青 国 蓄 忧 草 钟 佛 采 漳 撩 捏 脊 养 威 膜 间 效 偶 斩 奈 加 筛 绪 精 铱 驯 芬 裤 君 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 5月24日 呆 丑 婴 礁 态 奸 拟 饮 丙 恭 馒 期 党 脯 偶 孙 怔 窜 渴 寿 栽 父 楔 协 降 们 录 谋 轿 外 训 倘 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 天坛医院 博客：http:/bbs.doctor- 祁 翼 席 奢 纲 邦 巳 凡 功 蛾 惹 敏 漳 裔 驾 话 爪 窜 编 锑 釉 增 房 刨 靛 注 音 水 烬 胰 机 街 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗 神 外 术 后 肺 炎 的 预 防 和 治 疗