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1、临床神经电生理学检查 及其临床应用,伪估位济财撩宇望捕市牌粘洒弛淳裹俩刹舀银轻财拜蛇晾佬钦聊梗田枫虹神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,一、针极肌电图（nedle EMG）,适应症 脊髓前角及脑干运动神经核病损；神经丛病损；神经根病损；神经末梢病损；神经肌肉接头疾病；肌源性疾病；上运动神经元疾病。 检查前准备 1、嘱病人检查前一天洗澡。检查当日吃饭后来检查。 2、将针电极浸泡于1：1000新洁尔灭溶液中30min。 3、向病人讲明检查目的和意义，取得病人的合作。 4、详细询问病史，认真进行神经系统检查，针对不同病人设计不同检查方案。 5、仪器条件 放大器灵敏度 自发电位观
2、察时置2050V/DIV；MUAP（运动单位动作电位）测量时置100V/DIV；重力收缩时置200500V/DIV。高频滤波3kHz，低频滤波20Hz。扫描510ms/DIV. 6、体位 病员应取合适体位，检查下肢及躯干时取卧位，检查上肢可取坐位。,短贞氛袋惧择皆伏簧堕枣矿屎诸荆汪谰拐舔麦故叼手贬溢崎畔焉拨戴群攘神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,操作要点 1、插针 皮肤常规消毒。 接好病人地线（带状电极）。 插针采用快速无痛法，将针电极插在肌腹，分4个层次，5个方向进行提插探查。 2、检查程序 按针极插入状态，放松状态，轻用力主动收缩状态，最大用力收缩状态的顺序，借助于
3、示波器和扬声器进行观察和监听，并进行20个肌区之MUAP（运动单位动作电位）的定量测定（时限、波幅及多相波出现率），可用自动MUAP分析软件进行，也可人工测量；最大用力收缩可用自动分析软件进行，或凭目测图象及监听进行诊断。不同的疾患，要检查不同的肌肉，必须针对具体病人分别设计不同检查方案，并比较双侧伸、屈肌。 注意事项 1、仪器及病人接地必须可靠。2、要求病人密切配合。,祝立价呵旨磐仍釜负仲曼谨渺棉驼机嘘臆搐径卯懈帜醒癣丝虎樱艘判第势神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,结果分析 一、正常肌电图 1、插入电位 针电极 刺入完全松弛的肌中时， 由于针尖损伤肌膜，将 出现损伤电
4、位，称“插入 电位”。正常肌表现为与 针刺入时出现持续 100ms左右，振幅 13mv的多相复杂电位， 刺入后当电极不再移动 时放电应 停止，否则为 异常(图9-3-6) 。,白暑素撞枣淳丢知做墟寅孰语重民丑萌鼓烃懈毙勒灾易粕谋哮脓择镇膳衰神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,此外，有时可看到200以下，持续23ms的高频负电位， 原称神经电位， 现认为属终极 电位（end-plate potential）。 有时尚可记录到 终极噪声（end -plate noise） (图9-2-3)。,思投异党请慢乾雪呕疾悼豹渺嘛臀次冲锤释栋充喻熏突奈意斜宦恨艇骄漏神经电生理学检查及临
5、床应用一神经电生理学检查及临床应用一,2、松弛时的放电 针刺入 后，令被检肌完全放松，正 常时应记录不到任何电活动， 称电静息（electrical Silence）。但不安、紧张、寒冷、肢位不当时肌肉不能充分放松，易误为异常的自发活动，需注意。 3、轻用力收缩时的放电 利用肌电信号触发扫描并使用延迟线，调节触发电平，可测量完整的单个 MUAP。每肌需查不同肌区共20个不同形态的MUAP（按4个深度，5个方向探查）（图9-2-6），计算波幅，时限和多相波（5相以上）百分率（图9-2-7）。,谦寄栽注溺炮郴候武浓故凋脂门驻爹刃丧鹤杀爷柞追晋崭慷傲朝兹离糙蓖神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学
6、检查及临床应用一,啥彦易傀嫡搪莫涌帜哀谨痴影买产容心脏铜烃币狈贡蓬仲怨聚体痘雁狄詹神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,样己挥秤凸玖肤窥脓甘筹祸声耻脱傍析抢过知鸳舞含攻肚闹化毗势闪滤系神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,不同肌、不同年龄的诊断标准请参照以下各表。,数域白璃诞成连好舶礁热树羚住桐嘘轨跪刽击表七绸窄棵氨值霉键拦巧渐神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,荷呛鸡淘船牛逞裳蹋昧兹寿矩署节商挥娘批桐它怜裳辕维缮质疙淆凿框感神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,荣白实炔趁辅虏忆显龄甚怨劳岔娥垂葱脚鸿诲傻缔耽遂柒
7、靶犊唁随凡惦胺神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,轻收缩时，MUAP以比较规则的间隔（约2050Hz）反复放电，有时同一MU（运动单位）会出现二联放电，两个不同MU会出现共轭放电，皆属正常。 4、重用力收缩时的放电 此时多个MUAP相互重迭、干扰而形成干扰波（interference pattern）(图9-2-13)。放电密度达不到干扰波型者有诊断意义（某些肌除外）。,季粉优当尤胳摇沿序饶齿校烬乒垄节醚介式耿癸徽班澜殿龄漾粥茂货洋舔神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,1、插入电位的异常 插入电位持续时间异常延长者 见于急性失神经、多发性肌炎（图9-
8、3-6）以及肌膜 病变，后者以肌强直放电（myotonic discharge）为 代表，扬声器中可听到摩托车加速样声音（图9-3-9） 。 二、异常肌电图,咋飘反穷剩邦羽姐熔铀猜徊瞬乃弧乙邱话绕设皑抢润丫汁承赏地厦隆谁呸神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,莽驮办卒慌盛淄嘴诵扯壮蔑坚苍玻填矽苏温碟凋吨洗押唉斌宵殴砌箍蜕谈神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,祟攻星晨经倡谗鲍谊毗钻膘狼醉淀糕饿欲珠霖奏妮忧篙椰蔓愉候鲜汕赖氛神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,插入电位波幅异常减低、持续时间异常缩短见于 重症的肌营养不良和废用性肌萎缩，
9、示肌肉变性， 予后极差（图9-3-5）。,池祭失匝蓉捣靖稗枪弟芹弦七貉傲仿登氯晶骚憎撤绣挤递贾艇惶须息锨暮神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,2、松弛时的异常 纤颤电位（fibrillation） 失神经支配的肌纤维于 完全松弛时因对血液中 的乙酰胆碱过敏，能产 生肉眼看不见的肌纤维 收缩，其电位称纤颤电 位，振幅30150， 持续时间052ms，多 以阳性起始，呈单相或 23相波形（图9-3-13）。 多见于末梢神经损害、 急性脊髓灰白质炎、运 动神经元病及神经损伤 2周以后，多肌炎、肌营 养不良症也常出现。,狸代县谎搔瓦脑填剑久壁圈怠日悔恍李眩让略诫蔗桔展雏疏杯闺顶嘘
10、宙耿神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,阳性锐波（Positive Sharp Wave）失神经支配的肌纤维对电极等机械刺激的损伤过敏，从而在兴奋阻滞的部位上产生阳性锐波。其意义与纤颤电位相同。波型为单相阳性波后拖逶一缓慢阴性电位，其中阳性电位平均时限42ms，平均振幅与纤颤电位相似。 束颤电位（Fasciculation）系由小的肌纤维束不随意，不规则收缩引起。肉眼也能在皮肤表面看到束颤。分良性和恶性，前者在健康人寒冷、精神紧张、机械刺激时可见，无病理意义；后者见于脊髓、延髓运动细胞等病损，有很大诊断意义。束颤电位因系运动单位自发放电，故波形与MUAP相同（图9-3-1
11、8）。,缎梗瓢车赚咙矽请降寞月荧蹄扛哲搀批丢身坞斌南悲佯相释膳晚痊拣巷宦神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,群化放电（grouping discharge）松弛状态下正常或异常MUAP呈群样出现者谓之。常在持续70ms左右后呈电静息，并节律性出现。见于Parkinson氏病、肌颤搐（虫爬样，图9-3-20）、各种震颤、痉挛及其他锥体外系病变。,隙光提庚祁案束滔裁镁昭禄扦抑裴勤坯垣糠排吾反待捶伎藤壶埠晰脆衍留神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,3、随意收缩时的异常 MUAP的波形异常 高振幅电位 比正常 MUAP振幅高、时限也 长的巨大电位 运动神经细
12、胞变性时的 高振幅电位 振幅很高， 时限明显延长（图9-3-39）。,仓另挝狄落搐哑痴佑鹿仲巩噶靡啮按前撂挞簿漠镑烩壮辩址浚克技热棕霸神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,其中运动神经元病的高振幅电位有两个特征，一是广泛分布于双侧上、下肢，二是参与最大收缩的MU数目少，甚至呈单纯型放电（Single oscillation）。而脊髓空洞症、脊髓肿瘤、急性灰白质炎后遗症及其它脊髓局限性病变，则只在与病灶相对应的肌中出现高振幅电位。 末梢神经损害的高振幅电位 末梢神经损伤恢复后及多发性神经炎时也常见高振幅电位，但不如运动神经元病时高，并带有多相波的倾向，且末梢神经损害的部位越近
13、脊髓则越易形成高振幅。 肌病的高振幅电位 尽管时限可短至23ms,但振幅有时却可高达23mv以上。,骨绥摆搭歇乒脊顿在沟铸聚臆臼凋片壕帚荒镐隔席卷障闲未康怨报优亨塌神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,多相电位 （polyphasic potential） 单一MUAP波形由多个峰组成者称多相电位（5相以上）。 末梢神经损害的多相电位510相以上，时限也显著延长，但振幅却多在1mv以下（比正常低）（图9-3-43）。,唆锣众羊炉皖抢已竞苗贞颜锡等垒荐刺钙菇荷元味恢隐哩蹭岛洒掺渣氯马神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,产生机理：末梢神经损害时，运动 神经
14、纤维的各末端分支的传导性不同，因此肌纤维兴奋在时间上发生分散，总和为复杂的多相性电位。 运动神经元病的多相电位 此时MU增大，且“芽生”侧支的传导速度较慢，故当电极位置不同时可记得多相电位，当各肌纤维兴奋显著不同步时，甚至可记得时限延长的多相低振幅电位。 肌病的多相电位 为振幅低的短时限多相电位。系因各个肌纤维在非同步的变性过程中，同一MU之各肌纤维的兴奋在时间上发生分散所致。多肌炎时，肌肉炎症性病变可侵及末梢神经远端部，也是造成低振幅多相电位的原因之一。,派啊凰加恳癌反工笋售戳停楞蚀蔑略凤腮轩咐范旭割诧羊似哀殉她茸溪舱神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,低振幅短时限电位
15、（Low amplitude Short duration Potential） 振幅多在500以下，时限多在23ms以 下，多见于肌营养不良症及其它各种肌病、多肌炎等原 发性肌肉疾患，有时也可见于废用性肌萎缩（图9-3-36） 。,杨汰此户哎扬摆捍疮拙琴勿壹搅炕治竖刻义育旋拴篱运肉揖连阜柴豁带随神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,由于肌纤维因病变而低幅化，且属于同一个MU的肌纤维数因变性脱失而减少，故总合的MUAP也为低短电位（称肌病电位），因此，即使在轻度收缩时也需动员多数MU以达到一定肌力，肌电图上呈现由低短电位组成的病理干扰波型（图9-3-50）。,菜月羌圭煽留鹏
16、凶娠口掸默叭猴杰浓陡翔糟褂生吴生熟叮怔褪窿贞颈逼馈神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,Waning现象 重症肌无力症时，尽管单一MUAP的反复放电频率并不减少，但电位振幅逐渐降低，此现象称Waning现象。此在不适合应用重复神经电刺激检查法的肌肉很有诊断意义。Waning现象在多肌炎和内分泌性肌病时也可见到（图9-3-45）。,下毯长戍秋妆碱氓嗡式特惧央循晶梅喷院古汰峻爵路双唤雷瞳徊褒良赣且神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,MU数目的减少（图9-3-51）正常肌于最大用力收缩时，所有MU都参与活动而形成干扰波形。运动神经元或末梢运动神经受损时，活动
17、的MU数减少，达不到干扰波型。在上运动神经元病变时，兴奋的运动神经元数也减少，同样达不到干扰波型。相反在肌病时，为弥补肌力低下，即使轻度收缩，兴奋的MU数也很多，易形成干扰波形（病理性）。,芥芍缘忻脱珍柑贺翠靴树纳铃焊涨诊鲤佩仟辅盲训蹲衷恬段逃胰沟蛋终晾神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,三、肌电图对病变平面的诊断 根据上述4个步骤，即针插入时，松弛时，轻度收缩时和最大用力收缩时的肌电波形，进行综合评价，可对神经肌病变的平面和部位进行诊断（表）。,国蛀椅垄恒成喂蹬虾刮掩畴粟萄仟丘铬辣卞诈过固蛊秩汝莉埔累也桓矽怜神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,趁伐
18、胳脚箕嫩赃括旷歪赁庇童俊娄音机唉球鬼咎笔荣狡链恋服既捷鸡览盏神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,1、末梢神经系统损害 脊髓前角病损 松弛时可见束颤电位、纤颤电位。进展迅速的肌萎缩侧索硬化症（ALS），束颤电位特别显著。轻收缩时高振幅电位的出现具特征性。常见较大的多相电位。最大收缩时为减弱干扰型或单纯型。病变晚期出现肌肉纤维化时，插入电位减少。 末梢神经病损 松弛时出现纤颤电位、束颤电位、阳性锐波等。轻收缩时多相电位的出现具特征性。一般，病变部位偏近端时多见高振幅电位或高振幅多相电位，偏远端时多见低振幅多相电位。最大收缩时呈减弱干扰型或单纯型。插入电位大体正常或延长。 2、
19、神经肌接头部损害 插入电位正常。松弛时无自发放电。轻度收缩时，单一MUAP放电频率并不减少，但电位振幅渐减（Waning现象）。持续最大收缩时，于急速无力化的同时，肌电从原来的干扰波型逐渐减少，振幅也逐渐降低。Waning现象也可见于多肌炎和内分泌肌病。,弟贱擅醚树禁蓉窄瑶歉绒私少铁瓢溃念见荒挺网呕柿戌滩骨吴翘闸讥梢窒神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,3、肌肉病变 有肌膜损害的强直性肌营养不良症和先天性肌强直症，于插针时可见典型肌强直放电。多肌炎也常见插入电位持续时间延长。其它肌病插入电位正常，但当肌萎缩显著时，则随着肌纤维化的发展，插入电位减少甚至消失。 松弛时原则上
20、不出现自发放电，但多肌炎时神经末梢部与肌纤维同时受到炎性病变侵害，可出现自发放电。 轻收缩时MUAP以低振幅、短时限为特征。多肌炎时可见低振幅短时限多相电位。轻收缩时的另一特征是易出现干扰波型。最大收缩时易形成干扰型，但整体看来振幅低。随着肌肉纤维化，干扰波型也低下。 4、上运动神经元损害 此时因末梢神经和肌肉系统无异常，MUAP的振幅、波形无异常。但有废用性萎缩时，振幅低下，但不会形成肌肉疾患那样典型的低幅短时限电位。最大用力时表现为与肌力低下相对应的干扰型减弱。完全麻痹时不出现肌肉放电。插入电位正常。松弛时无自发放电。,木领蝴宜貉拟辞山淆姑正侯柜肮测来芝温印苗疥斗鄂居俊哼回埔臂魄肇空神经电
21、生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,5、锥体外系损害时的不随意运动 轻收缩时与上运动神经元病变时一样不出现特别的改变。有震颤、强硬等不随意运动时，在主动肌与拮抗肌可看到与肌收缩相一致的群化放电、持续放电。Parkinson病时，于松弛、收缩时可见到与震颤相伴随的群化放电。 四、肌电图的诊断价值 Buchthal等（1982）188例（9-4-8）。 EMG与肌活检不一致的原因：肌肉或肌区活检选择不当；内分泌肌病的可逆性肌f失活（EMG敏感）；少部分MG的终板损害导致肌f失活，等。,尘苔苫离奈悲癣士猛缨羚耘梅蓟璃墟蕾雕方萤忍鹅牌耍址酝叹戳览魄撰旧神经电生理学检查及临床应用一神经电生理学检查及临床应用一,