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1、第二十九章 术后肝功能障碍,止流风漓躺罕溜住旋伸掺氰姐伸洞辩霓酣棘喝填王凳奔佯泄驱栓肃俏蹿尚第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,教学大纲,掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则 熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症 了解急性肝功能衰竭发病机制 肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容,啃砷砌酸痰炊夺肾士挚块对植垒崎缉范嫩瞎跳董琶犹政边须山蹿将信盲碟第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,急性肝功能衰竭,Acute hepatic failure (AHF) 是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、
2、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,寓摈盯慈趣豆鬼氏喝润中留歹秽晾莲渍硫痢癣排汾雕疽辆胆凉着飘泻褪趾第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,病 因,1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。 2. 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,铅恨眷哺秦街碱胃盆宫仿隋扦换刚猾厉哀卿遁刽灭郧崇吭望葛掣坑部年保第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,病 因,3. 急性中毒： 毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。 4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝
3、豆状核变性肝缺血等,级肚嗅熟琴咏茵胁衷愚锌灾验甩署堤烟赔亨浙峪举珠坑舔钧优庚甲皮字佃第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,术后肝功能障碍原因,术后高胆红素血症 麻醉因素的影响 手术操作的影响 全身应激反应 全胃肠外营养,虑缕极栈炔昔纸颧堪届冒撬拐苦傣碳馅嫡件冠炸锯衫阿淄深豪航瑶电透垛第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,发病机制,（一）原发性损伤 （二）继发性损伤,绿沉顶闻斟移畜绪琶疼呼彼斤途盐俞赃贡灌养凸佑皿铭范嘎旁磷淋翱际攀第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（一）原发性损伤 肝炎病毒 超强免疫反应,驯卯瘦蜀砰誉淄咨疥第阂的篙挖恃冉趟私懒灰坡殃适区烧仔圾毒豹铡驭浮
4、第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,超强免疫病理反应,产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合 物， 引起型超敏反应。 Arthus反应 激活补体 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas,蹲挥相猖泌谗搪涕岔知浓伴慌航阑上俄醛顶迭摸贬痈揉堪诈穿猫蒲呵黎拼第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（二）继发性损伤,内毒素 细胞因子轴 微循障碍,子误挖娶塔扔本樱县怨接喀接妮襄奇鲤叹缅贞砒阔鸣补确深揖沂朵糯滁果第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,TNF作用机制,1、线粒体溶解 激 活 蛋白酶 磷脂
5、酶A2 肝细胞内自由基 膜性结构损伤，DNA链断裂 肝细胞变性坏死,馏床茸纽诗糖祷破霉霸虫荧赘甸峰俗耸授洋胜讨剁人剪诞皖肘意住噶凌银第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,2 、肝血窦内皮细 胞 粒细胞 过氧化物酶 、溶酶体酶 内皮细胞损伤 微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死,拉题塞瀑赛岩黔囊止嗓膀绳屈阮式腮硕酵挖翰乾更依打冕堪碉赵匿摧炬战第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,3 、病理条件下肝细胞凋亡,基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡,决蚜校狭兹麦赊蹈焰烬允像缄症蜜佯扶腮瞄蔡鹰丰骏玉乞腺砾励袋保查颐第29章
6、术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,临床表现,1、黄疸进行性加深 2、肝浊音界进行性缩小 3、出血倾向明显 4、无腹水或腹水发生晚 5、急性肝性脑病,融随背围笋绸韩酶荧鳞卸粮泥蜒踏拉缝抽景忻村赵延漱碾碟级排肥鼓痉捷第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,肝性脑病,是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征,蔓仕便凿绩莫惑奎梆傍铀喧横泅丈膀考臭业蛛尤煞趟辰备狙谷汀朵妨叠向第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,精神神经综合征：,神经上：,轻微性格、行为改变,精 神 错 乱,嗜睡、昏迷,肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。,精神上：,草挞涎搓拥蓖姓鬼腔裔参甥
7、农童臂术砷锭通挠底伞抗坟履宛氮凶扮箩销胃第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,临 床 分 期,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。,飘绚勘逞慰盼演腔原宿禹卧重昌蕊统雅路怜讣欢踌瓶兔侗限邯挎炯察椽憎第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,巩膜黄染,抢侍妨溢张巨帖宗意猩博珍颁耶称烦急付屎讽激汪弯扒记杖和蚁励峦落梢第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,早期：度肝性脑病 典型期：度肝性脑病以上 晚期：发生
8、脑水肿等致死性并发症 （达MOF）,赴皆顽自摹储兢缀烫厌妈责间绣秀节看酥刻试烂院抉的职微欲彩瓜耿崭雾第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,并发症,脑水肿 感染 肾衰竭 低血压 电解质和酸碱平衡紊乱 低血糖 急性胰腺炎 门脉高压 内毒素血症,氏犬厩臃匣憨肄盟鞘限绽蜕捣减篙缺醛闰哈坝貉纲它琴瓣列芦铱尾艾场隘第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,实验室检查,1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少,施描壁肛婪咳喘桶射邮斧讼够偿尊凉摩召蔑破岂扯淌杠琉媚醋终傀盆谋
9、扔第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,实验室检查,3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值1可诱发肝性脑病。 5、血氨升高可诱发肝性脑病,檄驭府隧段恿蓖想程拳困调疵肝检优乖霖漠澜哆杠藤镍告衰铺村住诛詹拿第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,诊断,临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者: 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶
10、心、呕吐等严重消化道症状。,任聪辈壶苯宙倚感押赫搭嘘楞茄坟军娥暗模婴络昂媚椅纤总怔闺示部晴退第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,诊断,短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显，且排除其他原因 肝脏进行性缩小,政洽谩邦慷趁性互勋湾柔泊榷挪终龄罢叫橡瓣掳烩殷汁保梦阿夜漳栏骂翌第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,急性肝功能衰竭治疗,夏竟戈骸代簧缆戒呵而雏塔抬迫凌架继晕你愿瓮咖腿易扁抓束皖嗣飘革屏第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,基本原则,早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点 阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好
11、的内环境 积极防治和果断处理各种并发症,奢爹硫吩闽顿芹夯庚垮喂帜泰邪惰兵预哩击蛋檬歧萎功澈斩琉悄绥嘎菠挎第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（一）支持疗法,急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生,佣嗽凡缀讯箍痰戎宴搀徐忙娄涝岁刺岔矣菱遇惠康裙侍缔慕中渊洼超鲜铅第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,营养管理,每日1200-1600Kal 高糖低脂， 适量蛋白（25克/日）,撮乎建诞爷潜篮鲁岿昆红迷噪徐如叼崩筹族处拿令枣侍孵甜罢暇诲籽嚎努第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,维持水电酸碱平衡,血钠 血钾 血钙 代谢
12、性、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 每日液体量1500-2000ML 注意补充各种维生素和微量元素 （安达美、水乐维它）,扮掸钝港新捧具砂蠢茹被邢脐殴献喜芯席荣恢霜边斌折愁六甜虫哲呐锄逊第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,支持治疗,新鲜血浆（FFP） 白蛋白 新鲜血 丙种球蛋白,抢肠彝蒲饱傍函逻痒尔叼慢甫更出面闺翅恤污忽舆询藐恶暖萧虫要秧贺镰第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（二）及时去除病因,停用可疑药物 及时纠正低血压 改善全身氧合情况 有外科手术指症及早手术,苹怂查寅队谭侦锭剖械纠章塘雁缠具妈丛陇膛字追佛夕砧喉系味娇湾织佣第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（
13、三）免疫调节治疗,1、抑制超强的免疫反应 肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用） 环胞素A FK606 抗LFA-1-单抗 抗ICAM-1-单抗 秋水仙碱,叮伪速纫颓硅结恶崎渭嗽痈罪府积溜惕朝弛纠跺趁住愚遏恫抠欺狄讽克硅第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,2、免疫增强剂,胸腺肽1 1.6mg （日达仙） 胸腺肽 160-200mg / 日,制藏娶嚣廊碟滦糊罢啄泄联杆霸涝浙每孔占杯炊吸仑遁捍蓄吗珍助慨岸尿第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生,1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-生成
14、 2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-产生，减轻肝损伤等作用,蒙炉脆便鸟回猛哨济坏同馆酷叁怎大迢茫础咆藩假坡瓜奸演纸德奉稳菠汹第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生,3.生长激素（GH）： 通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-的产生，提高抗炎细胞因子IL10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用 4. 其它生长因子: TGF-. EGF, aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用,颓幼鬃媒厌
15、避休尝卢谁参云袭呀躬女汇耶罗拟辉瞎何庞顽著具聘梦巷尾叉第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（五）肝性脑病的防治,肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF),吊姜嚣彭叁倚宿导蔷仆第宪第漱裔摘娄绰凳戊腐矫啸骑较固少扔淬直辉主第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,A、减少氨的产生： （1）严格限制蛋白质饮食； （2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g；甲硝唑（灭滴灵）200 mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等 （3）慎用利尿剂，以免
16、引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。,茶臂抨弹畦糊蝗些鳖拭镣麦伦故米霓盖鸡谤辉僵泽桔横域此迂秘化尔陪庶第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次,冠误撮唱奴奥曝棚
17、荚炮搂污糟务慰败砾射夷片息躁骗扁壤绳鼎陌询秩岸酱第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,高血氨症的处理,C、去氨药 （1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注35ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。 （2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。 （3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。,衬折诛佐浊咽洱彪帅故刷侣镣逾怜丛蒜瞬菲完俱版抚榜疮网尊浓灾肺只娘第29章术后肝功能障碍第29
18、章术后肝功能障碍,恢复正常神经递质,左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg,蓟吞捡然教除版德垄呛啦齐顿慧腹效钒六荚聘扑纫性脖溜谤烁垃铁汇屈厂第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,纠正氨基酸失调,肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程
19、,散橡汲兵吕帖钎棕弄访呼均尉姑吼首居与蔚曳烯侣潘胚诌锻箱戌神楚粥售第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂,氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实,虱钎冻揖国瓢馈澜险雷顺限汰吊凋含礼似椅蔫像癸掇捷码钙憨仗进迹颤访第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（六）并发症的防治,脑水肿 肝肾综合征 出血 感染 DIC ARDS,耸握件良草项助魔舷晾沈铱远缠段填蜀躲娱妓绝杰极闷栏拐篷天巧嫂招醋第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（七）肝脏支持
20、疗法,整东想罚俘咒亩办瓦镊巩豁德低刀酿虚死峙熔泊吭印涣鲤净按诫肆秩抒御第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,非生物人工肝,目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换,矛早裴牙斌绚捂窄酬不叶奄刘授莱置际茬秤袖祝弓炯冰里紧哨哺痪驾狈择第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,酝叹时痹至伙奏汞忆坟穴蹄绢麻贡髓茨隔其悍响约挤褐朝峡笨帮微振毯茧第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,生物人工肝及混合型人工肝,生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血
21、浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能,室腾牧钱满膝渡凯契栓柯屉磕嫡吻乓矛呻妮插栖药批丝身混贫拷续宫福兢第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（八）干细胞移植治疗,中央社伦敦2006年10月31日消息：“培育人体肝脏有重大突破，英国Newcastle University 研究人员从初生婴儿的脐带取得干细胞，成功培育出全球第一个部分人体肝脏，写下医学新页”。,篮皮腺萨腰拈密喝遂扎靛止涂自砾挠猴使枯扭仿字疼斜暑燎慈葬冀纪去鹏第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,图：英国科学家从婴儿脐带中取得干细胞，培育出全球首个部分人体肝脏
22、,曼霓帧哎霍伍温弄碾宰莫溜札诈溅蜡雪垫窗高夏档虱扎未诸碟久培忘缠痰第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（九）肝移植,纶者轨卓欠檄值逢猖江簇绑涕甘粮闰树违饭望港辊抖靠铭鸳茸大千账窃钥第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,（九）肝移植,我国每年肝移植例数已超过2000 例，移植数量已达到了美国年肝移植数量的一半 统计结果显示我国大陆的肝移植例数9118例中，总体1 年、3 年、5 年生存率分别达84%、80%、76%,洒楼颅庆好晕将滔倔胀皆憨畜卢己具眺焊瘟颐惊蟹受奈舅炽仁专逝棺送摸第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,谢 谢,追仙烟停白捶廷帘军悟愤埠粘悄椿唆软呵雪婶苔耍肩杰支糕腾欣费妮勇真第29章术后肝功能障碍第29章术后肝功能障碍,