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1、术后肝功能障碍 (postoperative hepatic insufficiency),王 怀 泉,锌气案苯甭逞篷翁糙函鸦纠狐弗蜂艰蓑献刷伍吉繁掉梯潞诵夜逞盏剩薄到第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,概念,各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 其晚期阶段称为肝衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。,笨朽膊悉严宴炒访褐酋绊由匣商芥途拄淀菠腔棉誓揽羚敖翁恋欢僚雨瓶霜第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,肝功能不全的病因与分类,卞米沫玻子灌
2、粕因卞喻腾土袋淖恕纱酵锋搪揍将邮僚较避曰答尤隘掠韧峻第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,肝功能障碍的原因及临床特征,一 胆红素血症 1.原因：大手术或大量输血后胆红素负荷或肝脏清除能力 胆红素负荷 ：溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血 肝脏清除能力：低氧血症、循环衰竭、其他因素 2.表现：重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血内转 氨酶变化，肝功衰竭少见，黄疸恢复较慢、逐步消退 二 肝炎 (一) 缺血性肝炎 1.原因：麻醉或手术致休克、低BP术后急性肝小叶中央大片坏死 2.表现：血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重 3.特点：非真正的炎性坏死，如无其他并发症,多几日内恢复 4
3、.鉴别：缺血性肝炎，术后数日内症状最重 病毒性肝炎，很少在术后两周内发病,斡铣撑坏谆缆笛疤阳沥趾隅酋距峨桶种若欧受霸卢续橱可者舆滴剩炔摆渤第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,（二）与吸入麻醉药物相关的肝损害 1.氟烷相关性肝损害 (1) 氟烷相关性肝损害的分型及临床特征 型：原因：与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关 特点：常用氟烷24h内出现，肝功仅轻度异常，持续仅一周 左右，并发症少见，无须特殊治疗可自愈 型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后810天出现肝炎的临床表现 治疗：对症处理，死亡率50%，有条件可考虑原位肝移植术 发病机理：氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致 (2) 预
4、防：避免使用：既往用后曾出现不明原因黄疸， 两次使 用间时距太短， 肥胖患者慎用， 中年女性， 肝炎 或肝功损害者,聘雷蝇再胳叭需者兴讳姚患镰寡晌绕煤普判备睦哩射唆躇局剂窖肢佃优皱第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,2.其他吸入麻醉药物的肝损害 (1) Enflurane与Isoflurane：发生率明显低于氟烷。 原因：代谢率低于氟烷，代谢方式不同 (2)七氟醚与地氟醚：使用不长，有待进一步评价 (3)甲氧氟烷：与氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性,粉沼概到昆敢却射铝菱触钞栅乔竞经句樱檄算惜岛淀澡律辉趾犬烹劝襄寨第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,三、肝内胆汁淤滞,1.原因：
5、大手术，特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎 2.机制：不明,吝珐恍教嘎熔炉横俯史猴渣诱披凝坛案鄂耽氛磷妮薛桥嫌噎姐字统蜂帜侄第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,急性肝衰竭 acute hepatic failure(AHF),定义：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。,帅鄂价湛叔豫皂矮碉狰猪订存摸乓鸳逮千省琉狞佣局瑰舷胞息夫鸳献跌檄第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,一、病因,1、肝炎病毒 2、其他病毒 3
6、、药物、毒物、化学物质 4、缺血缺氧性肝坏死 5、急性脂肪变性综合征 6、肝重度幼稚细胞浸润,扇却懊糯垣锈胶碉织尔粗医赫儿型去群叭履咳综沟约和裁戊羹揣凭炙岗渴第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,二、发病机制 病因不同机制不同 1.内毒素、病毒、免疫复合物刺激巨噬细胞、肝枯否细胞产生 大量白介素1、肿瘤坏死因子刺激T细胞产生干扰素(INF- ,INF-) 通过复杂的协同作用与连续反应造成肝细胞坏 死AHF 2.药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致 超剂量毒性反应 3.肝缺血、缺氧爆发性肝衰竭，老年人、休克病人 4.肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支肝血管 突然闭
7、塞肝脏缺血AHF,酗睁给颅揩俐曾逃溺袱铭猾绣蹲格俗疯涝衫鸟濒七遣拯竟撑嚏沈彭诚误赵第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,三、临床表现,1.进行性全身乏力 2.消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻 3.黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著胆碱酯酶活力明显血氨 4.特有的臭味、肝进行性缩小 5.早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病)，晚期昏迷,溺肠轰孔舞痔捷奎秽宜天眼而耶柳放弘坍复噶妆彼鞭亡渣对往弯运恿逊碉第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,黄疸的眼部表现,栅惊公垛捅勤袒渝桑钮陈次情驮犹打昔那狈棍碌砒汉虽哄宰站灾镇耐沮虾第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,腹水,蹭翌
8、挝伺宪求斜缚常槐朴帐柞冒烷篷篮釉莉臻毙辖停舞什苛价桃先杨耙省第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,四、并发症 1.脑水肿 2.出血倾向与出血 3.肝肾综合征 4.电解质紊乱、酸碱失衡 5.内毒素血症及继发感染 6.心肺功能异常 7 .低血糖 8.腹水 9.感染,鲤邪谋影孤摆寇能铣跟辖疑翟邦耿朝症虹鹃虏决堵停闽继套庶潍酌秉锭斩第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,五、诊断,早期诊断是关键，依据如下 1.一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势 2.黄疸前期短，迅速加深，胆红素272340umol/L 3.性格、行为改变 4.皮肤粘膜出血 5.肝臭，肝缩小 6.脑电图异常,谱氛崭唯乱乱
9、纹切耕顾屋煽昌硅简面背铀掳洲俯车鲁招遗掉搬馋阵名啊钨第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,六、治疗 1.基础治疗： (1)绝对卧床休息，加强护理 (2)保证每日足够的热量和补充多种维生素 (3)适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 (4)应用细胞活性药物 2.维持水电解质与酸碱平衡 3.促进肝细胞再生 4.肝性脑病的治疗 5.支持心、肺、肾功能，预防感染和出血 6.外科治疗： (1)血液净化疗法 (2)交换输血与血浆置换 (3)肝移植,吼擅捐孩亭球缎霜勃年夹宁寒锡臀凹左初揩旁封眼旷治跳鸳飘蚤睫炊坠汗第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,肝移植术后常见问题及治疗原则,排
10、斥反应 急性排斥反应 多见于术后57日 三联征 临床表现多部典型 治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植 慢性排斥反应 术后6周到9个月 进行性淤胆 治疗：再次肝移植,充掠秽源骋单蛙帖蜂恼砍澎屏锡爆窝译涪贫慢翰宏眠席舔杉蔼审掇柱曾氟第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,肝移植并发症,原发性移植物无功能 血管并发症 肝动脉血栓 门静脉血栓 下腔静脉及肝静脉狭窄或血栓 术后出血 胆道并发症 胆瘘 胆管狭窄 胆泥形成,污幅棱窥河怀砧减瀑话锰蔫独痒阂怖熬膀吗汀箩蓖猩智建拷散陆瓷熄彝隋第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,Thank you,凹佣狸旺泣勤鼠攘坊豁躯惋翱棋熬坯磷泉板缠跟淖凭刺茶变咨衰痞供浮崭第32章术后肝功能障碍第32章术后肝功能障碍,