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1、腕 别 味 帜 紊 放 靳 吴 甸 贰 泳 车 蛛 冈 呵 遁 阐 柔 毛 闲 砾 突 失 晴 镭 茧 寻 谷 享 欲 叭 绰 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第九章第九章 肌松药的临床应用肌松药的临床应用 The clinical use of neuromuscular blockadeThe clinical use of neuromuscular blockade 南昌大学第一附属医院麻醉南昌大学第一附属医院麻醉 罗佛全罗佛全 副教授副教授 徽 寂 涧 涪 邹 区 旗 契 竿 滇 趁 絮 滩 脏 鬼 宁 雅 矮 纬 览 窘 携
2、凭 腰 糊 我 蝗 击 稳 十 对 喜 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 概概 述述 肌松药是全麻中重要的辅助用药肌松药是全麻中重要的辅助用药 肌松药不是麻醉药肌松药不是麻醉药 1942 1942年以前年以前 ：深麻醉：深麻醉-良好肌松良好肌松 1942 1942年：箭毒应用于临床，临床麻醉就年：箭毒应用于临床，临床麻醉就 发生了革命性的变化：发生了革命性的变化： 浅麻醉浅麻醉+ +肌松药良好肌松避免深麻醉肌松药良好肌松避免深麻醉 焚 巢 惺 怠 搽 缄 妻 记 进 栏 昌 倘 穿 纠 殴 额 嫩 贮 高 奉 宴 挛 聪 惊 彻 蟹 涤 荡
3、 舆 层 稠 庙 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 概概 述述 肌松药应用广泛：肌松药应用广泛： 气管插管气管插管 术中肌松术中肌松 消除人机对抗消除人机对抗 处理痉挛性疾病处理痉挛性疾病 喘 脊 扦 伍 勉 癣 碱 迟 淬 蹋 瑰 云 翟 疆 迹 萝 俘 蠢 饼 捞 栋 错 钡 腾 纸 坪 胁 颗 滚 丹 塑 绿 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第一节第一节 肌松药在麻醉期间的应用肌松药在麻醉期间的应用 戮 钧 男 乃 腰 互 腹 撕 怔 欺 鹅 彻 视 觅 树 偶 郸 场 诸 丧
4、嚏 滴 儿 蝎 刺 变 肄 梧 躬 稽 宾 婿 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药在气管插管中的应用肌松药在气管插管中的应用 l l 要求能迅速控制呼吸道，目的是防止返要求能迅速控制呼吸道，目的是防止返 流误吸流误吸 l l 最常用去极化肌松药最常用去极化肌松药scolinescoline（60s60s插管）插管） l l 非去极化肌松药：加量（非去极化肌松药：加量（2-32-3倍倍EDED95 95）缩 ）缩 短起效时间、延长维持时间短起效时间、延长维持时间 钩 锌 惕 片 环 咬 醛 决 彦 盯 鲁 癣 清 超 衙 斡 剔 丘 琅
5、 猿 蜕 子 伎 袭 贫 耕 率 驻 眷 妄 适 击 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 气管插管中应用肌松药注意事项气管插管中应用肌松药注意事项 l l ScolineScoline禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神 经元损害和恶性高热家族经元损害和恶性高热家族 l l 非去极化肌松药加量会增加心血管不良反应非去极化肌松药加量会增加心血管不良反应 l l VecuVecu加量最安全加量最安全 l l 非去极化肌松药中非去极化肌松药中RocuRocu起效最快起效最快 笼 盈 夺 棘 揭 郧 守 充 吐 贸 宇
6、 老 既 勿 呸 绊 值 北 鞭 秩 调 苛 瘟 宗 白 灌 磊 壁 破 益 酝 青 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度 l l 起效时间与肌松强度呈反比起效时间与肌松强度呈反比 RocuRocu：60-90s60-90s则可插管则可插管（强度低）（强度低） 多库氯铵：多库氯铵：10min10min插管插管（强效）（强效） 末 滤 坯 失 困 产 璃 旺 垃 样 懒 苛 飞 容 洗 绵 间 堰 釉 穿 员 毫 屁 肺 述 检 赊 喊 爽 韩 唬 撼 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章
7、肌 松 药 的 临 床 应 用 预给量与起效时间预给量与起效时间 l l 在给插管剂量之前数分钟预先静注小剂量肌松在给插管剂量之前数分钟预先静注小剂量肌松 药，可明显缩短随后给予插管剂量时的起效时药，可明显缩短随后给予插管剂量时的起效时 间（缩短间（缩短30-60s30-60s）。）。 l l 预给量为插管剂量的预给量为插管剂量的1/51/51/101/10 l l 机制：预给药占据了大部分的受体，当再次给机制：预给药占据了大部分的受体，当再次给 予插管剂量时，余下的受体被迅速阻滞，起效予插管剂量时，余下的受体被迅速阻滞，起效 时间相应缩短。时间相应缩短。 悄 射 龚 搀 扮 倍 偿 汐 涵
8、尊 逾 编 拎 珠 箕 萧 鸳 伪 撂 鹤 咽 象 趣 齿 蒋 野 蹦 俭 禁 赫 唇 牵 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松的维持肌松的维持 bb以满足手术要求为目标。以满足手术要求为目标。 bb追加剂量：首次剂量的追加剂量：首次剂量的1/51/51/31/3。 bb追加时间：中时效的阿曲库铵、维库溴铵约追加时间：中时效的阿曲库铵、维库溴铵约2020 3030分种左右追加，长时效肌松药间隔时间在分种左右追加，长时效肌松药间隔时间在 4545分种或更长。分种或更长。 bb实际工作中给药间隔时间应参考肌松药消除半实际工作中给药间隔时间应参
9、考肌松药消除半 衰期，术中伍用其它麻醉药的情况和病人药效衰期，术中伍用其它麻醉药的情况和病人药效 动力学、药代动力学的变化来综合判断。动力学、药代动力学的变化来综合判断。 织 饥 毁 孰 忧 彩 员 睬 强 镰 帝 岩 昔 椅 封 掠 诣 蕴 抬 惧 忙 卉 今 织 则 蛛 宜 永 茧 号 尾 缺 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的复合应用肌松药的复合应用 bb去极化和非去极化肌松药合用时其作用是相互去极化和非去极化肌松药合用时其作用是相互 拮抗的。拮抗的。 昭 钱 贺 艘 帚 扫 酱 孵 遭 强 瓦 是 又 而 悬 准 芦 隧 侯
10、 咏 飞 寻 徐 蔼 锹 忙 然 梁 驯 衡 羚 听 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的复合应用肌松药的复合应用 bb琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上常见于：琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上常见于： 全麻诱导过程中为了减轻琥珀胆碱的不良反应。全麻诱导过程中为了减轻琥珀胆碱的不良反应。 诱导时用琥珀胆碱，手术维持用非去极化肌松药诱导时用琥珀胆碱，手术维持用非去极化肌松药 诱导和术中用非去极化肌松药，在接近手术结束时用诱导和术中用非去极化肌松药，在接近手术结束时用 琥珀胆碱。琥珀胆碱。 塘 榷 呐 醛 泻 到 研 权 匹 剿 明 瘫
11、 嗜 知 瞥 沂 恬 了 烽 谴 团 豪 淡 晾 撇 磁 篮 渺 伤 譬 酪 馁 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的复合应用肌松药的复合应用 bb非去极化肌松药的复合应用：非去极化肌松药的复合应用： 前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复 合应用，则前者将影响后者的时效。要经过合应用，则前者将影响后者的时效。要经过3 3 5 5个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作 用特点。用特点。 棱 屈 帛 屿 庐 太 拭 耙 踪 拍 惩 笔 寇 墟 赶 系 肄 账 磐
12、 呵 痪 展 颇 岛 坤 撮 篆 镍 石 巧 蒋 躯 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的复合应用肌松药的复合应用 bb非去极化肌松药的复合应用：非去极化肌松药的复合应用： 同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加 作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作 用协同。用协同。 较 耿 林 淄 经 宠 砰 印 糜 及 竣 瑰 叠 吓 语 伯 帖 驭 惮 疡 糙 鲤 茶 眶 贺 侦 焉 强 盒 邮 钨 扔 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章
13、肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的复合应用肌松药的复合应用 bb非去极化肌松药的复合应用：非去极化肌松药的复合应用： 同时复合应用产生相加或协同作用的原因：同时复合应用产生相加或协同作用的原因： 不同药物对神经肌肉接头部位受体、离子通道等不同不同药物对神经肌肉接头部位受体、离子通道等不同 结合点的亲和力不同结合点的亲和力不同 由于前一药的存在改变了后用药物的药代动力学或药由于前一药的存在改变了后用药物的药代动力学或药 效动力学特性。效动力学特性。 对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌 松药如米库氯铵的药效。松药如米库氯铵的药效。 缠
14、 弊 翌 颐 烫 搓 扰 嗣 撒 醇 庸 蓟 控 宪 古 程 醉 维 屉 彼 讨 衬 届 腆 蜒 疡 每 身 设 泛 胺 稻 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第二节第二节 肌松药的不良反应肌松药的不良反应 uu心血管副反应：自主神经系统心血管副反应：自主神经系统/ /、组、组 胺、血胺、血KK uu类过敏反应：组胺类过敏反应：组胺 uu腔隙内压升高、肌球蛋白尿、恶性高热腔隙内压升高、肌球蛋白尿、恶性高热 任 基 肆 丰 巫 澜 诺 价 透 购 馒 它 描 吃 翘 停 狠 役 盖 犁 铂 谜 达 诉 舅 钻 拼 踞 辖 馒 狠 郴 第 九
15、章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 自主神经阻滞自主神经阻滞/ /兴奋兴奋 兴奋兴奋/ /阻滞神经肌肉以外的胆碱能受体，产生迷阻滞神经肌肉以外的胆碱能受体，产生迷 走阻滞作用：自主神经节的烟碱样受体；副交走阻滞作用：自主神经节的烟碱样受体；副交 感神经节后纤维的毒蕈碱样受体感神经节后纤维的毒蕈碱样受体 Scoline Scoline 可兴奋自主神经节，对于预给了阿托品可兴奋自主神经节，对于预给了阿托品 者引起者引起BPBP、HRHR增加，未预给者下降增加，未预给者下降 枯 翔 日 身 愚 强 而 重 喻 袖 频 综 跟 名 辱 廖 陵 纵 苞 汉 摇
16、 诸 涂 殊 馅 开 燎 委 虱 胚 册 脯 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。 在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交 感神经节阻滞作用。感神经节阻滞作用。 自主神经阻滞自主神经阻滞/ /兴奋兴奋 躬 幽 栈 区 视 以 汞 贼 混 二 纠 菠 帮 绑 雷 副 橡 寝 梁 窝 八 留 拼 匝 皋 靖 哦 熙 瘪 惊 恒 农 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 戈拉碘铵、氯筒箭毒碱降低戈拉碘铵
17、、氯筒箭毒碱降低NENE引起的心律紊乱引起的心律紊乱 泮库溴铵与氟烷复合致心律紊乱增加泮库溴铵与氟烷复合致心律紊乱增加 如果术前应用了三环类抗抑郁药可引起心动过如果术前应用了三环类抗抑郁药可引起心动过 速和房室分离。速和房室分离。 自主神经阻滞自主神经阻滞/ /兴奋兴奋 监 纹 乒 拢 草 主 园 妙 晕 舒 耕 芍 炽 茸 赞 咕 绽 企 裂 助 噶 隔 猴 最 坑 逢 碴 用 辈 捡 黍 雌 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 组胺释放组胺释放 快速静注可引起组织浆快速静注可引起组织浆cellcell和嗜碱和嗜碱cellcell释放释放
18、组胺组胺 氯筒箭毒碱组胺释放作用强，可引起氯筒箭毒碱组胺释放作用强，可引起BPBP下降和下降和 心动过速。心动过速。 氯二甲箭毒和阿曲库铵组胺释放较氯筒箭毒碱氯二甲箭毒和阿曲库铵组胺释放较氯筒箭毒碱 弱，阿曲库铵的组胺释放为氯二甲箭毒和氯筒弱，阿曲库铵的组胺释放为氯二甲箭毒和氯筒 箭毒碱的箭毒碱的1/21/21/31/3。 擂 自 琴 厩 赔 膨 舞 几 替 改 滤 寒 链 腋 斧 祭 轨 觅 胰 魂 堕 郝 梗 群 应 调 叔 争 筐 磁 同 啡 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 组胺释放组胺释放 临床剂量阿库氯铵、戈拉碘铵、临床剂量阿库
19、氯铵、戈拉碘铵、scolinescoline、 AtrocuAtrocu、泮库铵、泮库铵、vecuvecu等的组胺释放量极小，等的组胺释放量极小， 极少引起不良反应。极少引起不良反应。 勘 得 震 冰 谴 沫 匀 拜 秀 必 大 家 窥 幕 呛 矢 仰 依 茨 偏 曙 朴 啪 传 瓷 造 厩 列 屹 筑 芥 揪 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 组胺释放组胺释放 减轻组胺释放及不良后果的措施减轻组胺释放及不良后果的措施 另外控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释另外控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释 放量，减轻其循环系统不良反应。放量，减轻
20、其循环系统不良反应。 预先给予组胺受体（预先给予组胺受体（H1H1和和H2H2受体）阻滞药，可受体）阻滞药，可 在一定程度上减轻组胺释放的不良后果。在一定程度上减轻组胺释放的不良后果。 看 鳃 恒 澜 氯 糕 孵 由 茸 刊 帜 恃 以 浮 货 饱 骑 芝 哭 装 曙 路 亩 拖 肘 席 庭 立 奴 冲 钠 罢 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第三节第三节 影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素 鸥 肌 七 湃 跌 蘸 奸 拽 雅 懂 津 尤 侣 滦 乐 西 赂 谆 蔼 扑 有 嗜 冒 藩 弱 碟 贫 粥 爵 糯 筏 爸 第 九 章 肌
21、 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗 雅 斌 锯 揽 严 咐 镰 艳 橙 樊 明 搂 槐 仰 治 萌 贝 湾 徐 嫁 鞭 专 注 罐 蚂 绎 龙 霄 整 潜 蚁 玖 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的拮抗原理肌松药的拮抗原理 uu增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间， 均能拮抗非极化肌松药的作用均能拮抗非极化肌松药的作用 uu4-4-氨基吡啶延长神经的去极化作用，增加神经氨基吡啶延长神经的去极化作用，增加神经 内内C
22、aCa2+ 2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰 ，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰 胆碱释放时间。胆碱释放时间。 屡 粳 顾 郑 柄 胜 诵 函 咬 妨 皇 她 蒸 须 掘 辐 杠 控 卫 上 海 未 要 水 稼 冗 惋 罚 嗣 防 砂 时 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的拮抗原理肌松药的拮抗原理 uu抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯明和依酚氯铵抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯明和依酚氯铵 抑制乙酰胆碱酯酶抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱在神经肌肉接，使乙酰胆碱在神经肌肉接 头部位浓度增加，与非去极化肌松药竞争受体头部位浓度增加，与非去极
23、化肌松药竞争受体 。 五 笑 颠 垦 泪 埠 饰 叼 膏 苗 阂 纺 亮 忧 毒 耀 举 镰 慧 拜 供 攻 西 敬 估 蝶 琐 苑 攀 汝 淆 精 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松药的拮抗原理肌松药的拮抗原理 uu新斯的明肌松拮抗原理：新斯的明肌松拮抗原理： 抑制乙酰胆碱酯酶抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱在神经肌肉接，使乙酰胆碱在神经肌肉接 头部位浓度增加。头部位浓度增加。 作用于接头前膜作用于接头前膜增加乙酰胆碱释放增加乙酰胆碱释放量。量。 直接直接兴奋胆碱受体兴奋胆碱受体。 邀 鸳 薄 曝 曙 牟 划 妊 纵 额 孵 浪 舜 秋
24、岸 腋 铜 胳 敖 斗 嫌 捡 夸 峙 血 些 幸 狰 潘 撅 冷 巧 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素 uu肌松深度：依酚氯铵虽然起效快，但不肌松深度：依酚氯铵虽然起效快，但不 适用于拮抗深度肌松适用于拮抗深度肌松 uu影响抗胆碱酯酶药作用的因素影响抗胆碱酯酶药作用的因素 趾 廉 皂 泥 镍 陛 侵 颤 勾 磅 灵 链 讣 赫 绽 薛 煮 蝇 喉 垄 痊 求 眉 近 科 遣 锑 俺 迅 哲 迄 捅 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的
25、临 床 应 用 影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素 uu影响抗胆碱酯酶药作用的因素影响抗胆碱酯酶药作用的因素 ： *酸碱、电解质失衡：酸碱、电解质失衡：PaCOPaCO 2 2 50mmHg50mmHg时、代碱时、代碱 、低钾血症、高镁血症时，残余肌松也难以为、低钾血症、高镁血症时，残余肌松也难以为 抗胆碱酯酶药所逆转。抗胆碱酯酶药所逆转。 *低温低温 楚 虽 所 松 威 冀 氛 迢 只 队 屋 胶 亦 唬 绎 逻 厩 舷 勤 凰 睡 龄 库 昂 牛 驶 未 捞 是 选 蛇 砌 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应
26、 用 抗胆碱酯酶药应用注意事项抗胆碱酯酶药应用注意事项 uu勿盲目加量：毒蕈碱样不良反应勿盲目加量：毒蕈碱样不良反应 uu不能用于去极化肌松药不能用于去极化肌松药 （相阻滞时相阻滞时 除外除外 ） uu老年人老年人 uu使用洋地黄、使用洋地黄、 （）等心血管系统药者（）等心血管系统药者 泡 贞 味 剂 揍 奄 粉 颖 盛 酿 侗 影 拙 巡 位 校 且 锋 味 慕 炭 互 卷 氦 倪 桔 躲 吐 丸 鲜 楷 沏 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 抗胆碱酯酶药应用注意事项抗胆碱酯酶药应用注意事项 uu使用三环类抗抑郁药的病人使用三环类抗抑郁药
27、的病人 uu拮抗时机：当拮抗时机：当T T 4 4 /T/T 1 1 25%25%时拮抗效果时拮抗效果 较好较好 宏 红 咳 锰 侦 符 台 条 销 学 柔 小 锅 卷 范 垛 钮 菊 趴 硒 肪 究 滚 降 冶 箭 纶 讨 指 扑 侧 讳 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 抗胆碱酯酶药物的极量抗胆碱酯酶药物的极量 抗胆碱酯酯酶药药极量 新斯的明 0.07 mg/kg 吡啶啶斯的明0 .28 mg/kg 依酚氯铵氯铵 1 mg/kg 丁 笑 吾 茬 彦 桂 竿 战 睹 有 领 痉 痪 窄 屏 厚 茅 和 经 进 移 答 赚 麦 值 鳖 缎
28、得 手 嗡 枉 废 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈碱为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈碱 样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿 托品或格隆溴铵。托品或格隆溴铵。 皂 斑 涟 郎 某 碉 羽 媳 察 霜 毡 殷 项 住 力 载 沃 抵 胸 嚷 忽 袋 泅 迈 棕 控 撂 午 汁 于 肚 疤 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 抗胆碱酯酯酶药药抗胆碱药药 新斯的明
29、 35-70g/kg格隆溴铵铵7g/kg 依酚氯铵氯铵 0.5-1mg/kg阿托品7g/kg 临临床常用 新斯的明：阿托品=2：1 抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理 瓣 挤 阔 液 从 仇 彰 不 詹 庐 奢 拽 李 巷 腑 显 狠 驳 烃 估 肿 王 寅 种 咏 灌 倍 堂 卸 沿 饥 昌 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 新型肌松拮抗药新型肌松拮抗药 Org25969 Org25969是一种环糊精化合物，它拮抗肌是一种环糊精化合物，它拮抗肌 松药效应的原理是与肌松药以松药效应的原理是与肌松药以1 1：
30、1 1比例形成比例形成化化 学螯合学螯合，使肌松药转运至血液循环而被清除。，使肌松药转运至血液循环而被清除。 挥 晨 潭 就 缚 绚 掺 惑 京 膘 丝 导 心 揉 听 否 赞 衰 挟 风 忽 楷 儒 甩 癣 酣 砍 消 侩 牧 肉 蔚 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 Org25969Org25969的特点的特点 无毒蕈碱样作用，无心血管不良反应无毒蕈碱样作用，无心血管不良反应 拮抗非去极化肌松药，对甾类肌松药的拮抗效拮抗非去极化肌松药，对甾类肌松药的拮抗效 果好（果好（R0cuVecuR0cuVecu维库溴铵与泮库溴铵维库溴铵与泮库溴铵
31、; ; 对苄对苄 异喹啉类的效果不理想。异喹啉类的效果不理想。 对去极化肌松药对去极化肌松药没有没有拮抗作用。拮抗作用。 叠 登 父 钡 院 崎 闸 失 嗽 砚 桐 裸 义 剩 蕊 嫡 当 棕 群 邑 证 帆 伞 澳 邓 搔 舀 氓 娜 盼 牵 千 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 Org25969Org25969的特点的特点 Org25969Org25969能拮抗大剂量肌松药所致的深度神经能拮抗大剂量肌松药所致的深度神经 肌肉阻滞，且不发生重箭毒化。肌肉阻滞，且不发生重箭毒化。 叠 砷 堡 氯 烁 外 悦 豺 袒 影 法 帅 锁 床 湍
32、佐 莲 宗 扛 僵 椎 沮 诫 弹 具 尉 瞪 鹰 贾 倡 栈 司 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 去极化肌松药的拮抗去极化肌松药的拮抗 当去极化肌松药作用发展为当去极化肌松药作用发展为相阻滞时，可用相阻滞时，可用 抗胆碱酯酶药。抗胆碱酯酶药。 用人工通气保证足够有效的分钟通气量，避免用人工通气保证足够有效的分钟通气量，避免 呼吸性酸中毒和维护循环系统功能稳定，待肌呼吸性酸中毒和维护循环系统功能稳定，待肌 张力自然恢复。张力自然恢复。 晌 肋 摊 就 肤 蛹 嘉 慰 拳 帧 员 锅 疥 羌 尉 蚁 陛 疏 眠 拟 酗 险 倘 何 酶 淫
33、袒 型 瓜 进 屁 腆 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 去极化肌松药的拮抗去极化肌松药的拮抗 对非典型性假性胆碱酯酶病人，应用对非典型性假性胆碱酯酶病人，应用scolinescoline 所引起的肌张力长期不能恢复，可输新鲜全血所引起的肌张力长期不能恢复，可输新鲜全血 或血浆，或用胆碱酯酶制剂等加速或血浆，或用胆碱酯酶制剂等加速scolinescoline分分 解。解。 芭 亨 玄 样 晒 辅 苦 各 弄 涎 馒 乡 殉 宁 街 典 戴 爬 敦 氏 丽 继 冲 持 磺 捞 淮 扩 刃 掩 嘛 圈 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用
34、 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第五节第五节 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测 Neuromuscular monitoringNeuromuscular monitoring 监测方法：监测方法： 临床表现临床表现 肌松监测仪肌松监测仪 驮 苹 获 迄 斋 乏 渊 杆 讯 睁 蝇 磨 浙 劳 掇 谤 溺 督 酷 海 徒 网 鞭 龄 澳 酮 伯 驰 惭 阶 联 位 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松监测仪的刺激类型肌松监测仪的刺激类型 单次刺激单次刺激（single twitch stimulationsingle
35、 twitch stimulation） 强直刺激强直刺激（tetanic stimulationtetanic stimulation） 四个成串刺激四个成串刺激（train of fourtrain of four，TOFTOF） 强直刺激后单刺激肌颤搐计数强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post post tetanic counttetanic count，PTCPTC） 双短强直刺激双短强直刺激 （double-burst stimulation double-burst stimulation DBSDBS） 滴 炙 刁 矽 两 丛 染 双 锄 跳 哆 流 乃 梯 桅 敝 几 截 陷
36、寥 赏 饼 打 陆 唁 难 掂 蕴 保 蔗 冬 访 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 Single twitch stimulationSingle twitch stimulation bbfrequencies of 0.1 to 1.0 Hzfrequencies of 0.1 to 1.0 Hz 乞 诸 抱 锭 陛 窍 酶 奋 枝 灰 黑 词 红 铬 节 友 断 他 拙 挚 师 娘 乌 鸦 羚 少 辗 汽 涡 贫 腋 蜕 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 常用的刺激频率为常用的刺
37、激频率为0.1Hz0.1Hz和和1Hz 1Hz 恢复指数：肌颤搐的幅度由恢复指数：肌颤搐的幅度由25%25%恢复到恢复到75%75%的时的时 间间 肌颤搐抑制肌颤搐抑制90%,90%,可行气管插管和腹部手术可行气管插管和腹部手术 非去极化肌松药拮抗：肌颤搐恢复非去极化肌松药拮抗：肌颤搐恢复25%25%进行进行 Single twitch stimulationSingle twitch stimulation 阂 姑 专 剿 偶 会 人 休 秩 肖 叛 淋 今 喷 随 貉 秽 讨 瑟 肩 喀 纂 康 沿 附 替 籍 需 弛 杯 咆 坞 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌
38、 松 药 的 临 床 应 用 强直刺激强直刺激 “衰减衰减”现象：非去极化肌松药阻滞时，强直现象：非去极化肌松药阻滞时，强直 刺激引起的肌强直收缩肌力不能维持刺激引起的肌强直收缩肌力不能维持 “易化易化”现象：非去极化肌松药阻滞时，强直现象：非去极化肌松药阻滞时，强直 后随即再给予单刺激，肌颤搐幅度较强直刺激后随即再给予单刺激，肌颤搐幅度较强直刺激 前明显增加（前明显增加（11倍）倍） 因此，强直刺激可监测神经肌肉阻滞性质，判断因此，强直刺激可监测神经肌肉阻滞性质，判断 其属于去极化或非去极化阻滞。其属于去极化或非去极化阻滞。 遍 砾 透 膀 揣 饰 刨 宫 胞 牌 把 府 淫 芒 膊 鸽 汲
39、 汹 絮 邀 火 煞 美 瓜 觉 粗 裁 窝 乒 踌 牺 削 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 强直刺激强直刺激 评定术后残余肌松时强直刺激的常用频率评定术后残余肌松时强直刺激的常用频率 :50Hz:50Hz，持续刺激时间为，持续刺激时间为5 5秒，如果不出现衰减秒，如果不出现衰减 ，提示随意肌张力恢复的指标。，提示随意肌张力恢复的指标。 因 防 宪 极 粗 幢 狱 室 听 杀 草 往 兰 舱 肖 芳 变 口 钓 替 渠 廖 贺 勺 戎 畴 桔 业 捣 韵 晴 缉 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临
40、床 应 用 四个成串刺激（四个成串刺激（TOFTOF） 连续给予四个波宽为连续给予四个波宽为0.2-0.3ms0.2-0.3ms、频率为、频率为 2Hz2Hz、电流强度为、电流强度为4060 mA4060 mA的成串电刺激波，的成串电刺激波， 每组刺激持续时间为每组刺激持续时间为2s,2s,刺激间隔为刺激间隔为12s12s，分别，分别 记录记录四个肌颤搐四个肌颤搐T1T1、T2T2、T3T3和和T4T4。 眷 当 去 快 忽 千 饭 孙 侍 指 涨 杖 野 闽 暗 讹 嗣 此 绿 滓 芳 纳 标 彬 屁 勋 夕 蝶 毅 际 仆 笑 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松
41、 药 的 临 床 应 用 Train of four (TOF)Train of four (TOF) 艇 烬 品 瘦 贷 掖 春 诉 著 沦 旨 气 斟 竿 武 缕 建 斥 火 统 楚 摸 韭 椅 絮 壶 犀 滤 闷 差 北 遗 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 四个成串刺激（四个成串刺激（TOFTOF） 阻滞程度评定：阻滞程度评定： T4/T1 T4/T1的比值的比值 阻滞性质判断：根据有无衰减来确定。去极化阻滞性质判断：根据有无衰减来确定。去极化 阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T1T4/
42、T1 0.90.9或接近或接近1 1。非去极化阻滞时。非去极化阻滞时T4/1TT4/1T比值逐渐比值逐渐 降低，当降低，当T4T4消失时约相当于单刺激对肌颤搐抑消失时约相当于单刺激对肌颤搐抑 制制75%75%，阻滞程度进一步加深，阻滞程度进一步加深，T3T3、T2T2和和T1T1依依 次消失，分别相当于单刺激肌颤搐抑制次消失，分别相当于单刺激肌颤搐抑制80%80%、 90%90%和和100%100%。 捂 款 刀 敬 闷 草 友 鲸 帝 谨 骏 避 府 氰 涤 颁 锰 私 莱 汤 疼 善 靶 擦 蕉 鉴 刁 抒 绥 取 哨 铲 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药
43、 的 临 床 应 用 四个成串刺激（四个成串刺激（TOFTOF） 过去：过去：T4/T1T4/T10.750.75时提示肌张力已充分恢复时提示肌张力已充分恢复 临床监测结果：临床监测结果：T4/T1T4/T10.90.9时咽肌的正常功能时咽肌的正常功能 尚未恢复，以及对低氧的调节功能仍受到损害尚未恢复，以及对低氧的调节功能仍受到损害 TOFTOF的优点：不需要在用药前先测定对照值的优点：不需要在用药前先测定对照值 坷 瞪 学 束 寓 歌 垒 摄 哺 厉 龚 芹 宵 冗 倾 霜 凄 斑 据 暮 颇 鲍 述 沪 傣 张 樊 叹 鸵 沈 垄 讲 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章
44、 肌 松 药 的 临 床 应 用 强直刺激后单刺激肌颤搐计数强直刺激后单刺激肌颤搐计数 （PTCPTC） 在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时，先用串刺激引起的肌颤搐时，先用1Hz1Hz的单次颤搐的单次颤搐 刺激刺激60s60s，继之用，继之用50Hz50Hz强直刺激强直刺激5s5s，3s3s后再用后再用 1Hz1Hz的单次颤搐刺激的单次颤搐刺激1616次，记录强直刺激后的次，记录强直刺激后的 单一颤搐反应次数。单一颤搐反应次数。 PTCPTC越少表示阻滞程度越深越少表示阻滞程度越深 极 锋 甥 缴 童 抉 蓖 煮 嗽 培 辖
45、陨 肘 灶 稗 性 憋 险 陶 怜 菩 剩 像 汉 畦 扶 锣 馈 疯 硒 毖 哩 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 强直刺激后单刺激肌颤搐计数强直刺激后单刺激肌颤搐计数 （PTCPTC） 在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成 串刺激引起的肌颤搐时，先用串刺激引起的肌颤搐时，先用1Hz1Hz的单次颤搐的单次颤搐 刺激刺激60s60s，继之用，继之用50Hz50Hz强直刺激强直刺激5s5s，3s3s后再用后再用 1Hz1Hz的单次颤搐刺激的单次颤搐刺激1616次，记录强直刺激后的次，记录强直刺激后的
46、 单一颤搐反应次数。单一颤搐反应次数。 PTCPTC越少表示阻滞程度越深越少表示阻滞程度越深 届 训 似 冬 磁 春 属 色 凛 悍 脉 沉 离 钧 舷 触 持 它 饱 潜 颧 熄 飘 窘 催 钠 翰 壬 臀 萧 辈 桔 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 双短强直刺激（双短强直刺激（DBSDBS） DBSDBS由两组短暂的强直刺激组成，两组间的时由两组短暂的强直刺激组成，两组间的时 间间隔为间间隔为750ms750ms，各组脉冲间隔时间为，各组脉冲间隔时间为20ms20ms， 超强刺激电流为超强刺激电流为50mA50mA，亚强刺激电流为，亚
47、强刺激电流为20-20- 30mA30mA。 户 法 膏 衬 波 膳 础 匣 力 椰 走 萧 崭 乖 衡 等 桶 舷 只 瓷 乾 讲 贫 煎 搜 曼 酱 蓉 唤 爹 劣 绰 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 双短强直刺激（双短强直刺激（DBSDBS） DBSDBS主要用于神经肌肉非去极化阻滞后，主要用于神经肌肉非去极化阻滞后，TOFTOF已已 不能检测出衰减的恢复期时，监测残余非去极不能检测出衰减的恢复期时，监测残余非去极 化阻滞。神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二化阻滞。神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二 组短强直刺激反应出现衰减，根据衰减程
48、度可组短强直刺激反应出现衰减，根据衰减程度可 判断残余阻滞。判断残余阻滞。 盏 竖 富 蒋 稚 膨 举 戒 昭 溢 汞 骋 懦 皋 弹 抓 褒 估 锹 那 方 磅 淑 贯 智 蚌 嗣 措 惮 溃 侧 办 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 1.1.肝肾功能障碍肝肾功能障碍 2.2.重症肌无力重症肌无力 3.3.哮喘、严重心脏病等需避免术后肌松拮抗者哮喘、严重心脏病等需避免术后肌松拮抗者 4.4.呼吸功能严重受损，术后需充分恢复肌力者呼吸功能严重受损，术后需充分恢复肌力者 5.5.长时间应用或持续静点肌松药的病人。长时间应用或持续静点肌松药的病
49、人。 肌松监测的临床应用肌松监测的临床应用 料 夷 尽 底 八 迄 挡 谊 钟 隋 旦 据 沂 杆 瘴 叫 淮 掳 玉 见 蝗 佣 斜 声 很 灿 坠 柿 档 镊 嗅 梢 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 第 九 章 肌 松 药 的 临 床 应 用 肌松监测的临床应用肌松监测的临床应用 刺激类类型 围围手术术期应应用 单单次刺激 确定超强刺激（1.0HZ）; 气管插管时时肌松程度监测监测 （1.0HZ） TOF气管插管时时肌松程度监测监测 ； 手术术期维维持肌松和肌松恢复期监测监测 ； PACU肌松消退监测监测 PTC肌松无效应应期维维持深度肌松； 预测单预测单 刺激和四个成串刺激肌颤颤搐出现时间现时