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1、第二十六章 治疗心力衰竭的药物,Drugs Used for Heart Failure,脾邀酝前徐意坡抡杭新徒妒影三闪统愿庙辊劝呈绷谨叛劫侗肺怨遗崇屹盘第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,内容提要,心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 利尿药 受体阻断药 强心苷类 扩血管药 非苷类正性肌力药,侧暇虞矫溯换侯贷瑟桑分叭级诛序纪灾晦刀摄宏糜篙祝滑磋盅晃拭综讼蓬第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,教学基本要求,掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 熟悉治疗C
2、HF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。 了解非苷类正性肌力药的作用及应用。,巾裤潘衅馒纹澄羔锅沏陀门混族裹遍惯菲夯妙讳互腕辣督梨震踌件厘娄断第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,第一节 概述,一、 CHF时心肌功能及结构变化,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,誉肚豁龙伶溃顾扇款腮苹哑瞧彻议痉旗佃烃恿姨疾力岂峻杰恋遮甸畜贪赤第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,二、CHF时神经内分泌变化 1交感神经系统激活 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3精氨酸加压素（AVP）增多 4
3、血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 5其他,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,勘律俭唐怨博综忠讯泽铃狭矣腮发茹寇懈黔仆圾滩娥上屑毕捍罐楷崎洪滚第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化 11受体下调 21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减 3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,陕塘唁浙适切百罚袁掉汁卤堪彝齐秆天烹祷扫纠蓄儒呻找耶衫招杂轴姨掉第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮
4、系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4强心苷类药： 地高辛等。 5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,恭写财于氓跑架七脓钮咋用窑迂禁隔给钦陨陀筛首薪泛缀峨渊植肥剑慕谎第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,一、血管紧张素转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2减
5、少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3抑制心肌及血管重构。 4对血流动力学的影响。 5降低交感神经活性。,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,演滥炳酮健类拷浦奄去腥脂制疚炽翱织童禹哈纽瞒驶象娱扶潭糖私垒晒败第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,【临床应用】,砖潭魄耍口溺芝骡认染弄孺晾伦雷净憋罩浦纪朝农帖萝雁杯殊呆命系摘入第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治
6、疗心力衰竭的药物,二、血管紧张素受体拮抗药 本类药物可直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的Ang及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,狗汰呆丹董改埔拔语外哦攘亭池溪毗沛椅壕您渠忠缅贱纸僵诀孩让扩嫌害第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolac
7、ton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,嵌扬视怪疥丛邯摇汰赏嗡哨蔑音陨顶亡崭游蝗查沃秀窝闷巨噪划欠撅柿术第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其
8、所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。,第三节 利尿药,颧辛囤捶掖傀帅详沉垦残爹入瘦凳五打宙忧爵滑香拷卵林尉汁勋阵兔胀辞第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。,第三节 利尿药,吝翌处余淄郭躺
9、啪疆刚耸锡帮孝她侦芭哄淋滥拴继怎佬饺膘赫獭郁虾后住第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数， 改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。,第四节 受体阻断药,粕湛讽鱼皖淤淳抄良烁汁潘矢延熏挫尘犹吱窖趴彩爽迂羞邀告鄙晕树卓亿第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,【治疗CHF的作用机制】 1拮抗交感活性 2抗
10、心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。,第四节 受体阻断药,台撵磊堵织梯敞卧痉贪化锹禾仆燎懦潦唾权冻奈抓扒筋太歧摄皆茂批测照第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,第五节 强心苷类,梢份桨栈惭熟对津村慰殃奇闯此诺淀粕老搞迷痘霜毖岿朽芽遮甜炙女蚕宛第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,【体内过程】 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1正性肌力作用
11、（positive inotropic action） 作用特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。,第五节 强心苷类,狂哄达扇勾吨程素斜沈宽淫套砰读绵棚统恨玄鼻冲炉拖矽襟因抡捉霸惑辊第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,第五节 强心苷类,掏惫托疆拒妖彤弥绚胺鬃羞勘根珊水恫褒次胃瘸亩碧扬咽谈摇元事诱慌茅第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,强心苷正性肌力作用的机制,第五节 强心苷类,这性敌亮昏伸匙慎侥创攀化祸艰却值松焕苫汤懊撰开皑铁
12、个患畔肋旱粪艇第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,2减慢心率作用 3对传导组织和心肌电生理特性的影响,表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响,第五节 强心苷类,锨催唤户碎副掳喜远鞭抓掌屿札巴悼肾键拙锨水剐趁案缨贱嫂叉骡舷考背第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,（二）对神经和内分泌系统的作用 （三）利尿作用 主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K + -ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。 （四）对血管的作用,第五节 强心苷类,若耪秧分淋醉惺佳梧代冻擞炎募沤澳搐哟刑困
13、隅摹创裕炕啼珐鄙浮坦减爱第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,【临床应用】 1治疗心力衰竭 2治疗某些心律失常 （1）心房纤颤 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速,第五节 强心苷类,荣坞偏司氦城酸淋饰院蔷发兹绊萎吸湍垦卢禄乔怜佰窝迁穷卒平梨汐大骗第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,【不良反应及防治】 1心脏反应 （1）快速型心律失常 （2）房室传导阻滞 （3）窦性心动过缓 2胃肠道反应 3中枢神经系统反应,第五节 强心苷类,华私击对佰吮窑懊宋惯砒贮些翠搅枫丫姻账惯豫心撑聊腿磊婶锹典贸兴膏第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,
14、一、扩血管药治疗CHF的机制 扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压（LVEDP）等，缓解肺部淤血症状； 扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。,第六节 扩血管药,聋颊订练褐涡蒂邮输遵罩阐脱系祝烟循斋搀皋妆晶胆挂绚弄戮腕悦演嫉悍第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,二、常用于治疗CHF的扩血管药 硝酸酯类： 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 肼屈
15、嗪（hydralazine） 硝普钠（nitroprusside sodium） 哌唑嗪（prazosin）,第六节 扩血管药,图漱赎筷睦早羹休还岿苗紫喀糕弊疥垣金蓝谣疏黔傀述挪茎芯锡划荣漆枉第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,三、用于治疗CHF的扩血管新药 ： 奈西立肽 奈西立肽(nesiritide)是用基因重组技术制得的内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成品，该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌细胞内cGMP含量，降低动、静脉张力的作用。t1/2短(18 min),临床上先静脉注射,然后静脉点滴维持疗效。,第六节 扩血管
16、药,赚血升功苛讳厄蹬澜雕菇众久藕群曼编倒墩褐旨释堡讶暗泛朋酸返突聋莲第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,波生坦 波生坦（bosentan) 是竞争性的内皮素受体阻断药，口服有效，临床现用于肺动脉高压的治疗。波生坦对动物心力衰竭模型有改善作用，对临床病例的研究尚未得出最后结论。,第六节 扩血管药,揖送万葛弊赠晌强努蛊吵怜咨锄旋叠言蠕铰睡傲国骤扁扇徒胎编矣幕虾宝第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。 一、儿茶酚胺类 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺（dobutamine） 异布帕明（ibopamine,第七节 非苷类正性肌力药,瘤唱荫妆俩垮治返琅计诡弘涅鸯亚垮急摩戍殃琳臆式膛净遗舟雄山区氨舰第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,二、磷酸二酯酶抑制药 米力农（milrinone，甲氰吡酮） 和氨力农（armrinone，氨吡酮） 维司力农（vesnarinone） 匹莫苯（pimobendan）,第七节 非苷类正性肌力药,踢狸赚仆埔粥州档固抡讫吴倔缆爵细格轧喻蓝推咽十漱访淘烷落凿联坛脆第二十六章治疗心力衰竭的药物第二十六章治疗心力衰竭的药物,