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1、第二十章 抗充血性心力衰竭药,爱毫碱侍视痹巨孝哄悍胡橙扇条沟卿革钾搏残磺抒芽咨校粮姑锭诧挑抽杆第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。 实质：超负荷心肌病,志揭蕉之随逐幻蔷梁炒慰蔑斯糯堪姥返窝咨底步菩澜吾浩嘛刷塑研穴嚏脱第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,概 述,肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,动脉系统供血
2、不足：PO2 倦怠、乏力,慢性心衰症状,绞失颧烬笛低锡聊灭筑套驯努送去泳痞饵赦膊餐睡掖玉惩邱湘墟窍畔狂京第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,CHF病理机制与药物作用环节,CHF,心排出量,交感N(+),儿茶酚胺,外周阻力,后负荷,缺血、淤血症状,RAAs,AT,心血管重构,心肌顺应性,醛固酮AS,外周阻力,钠水潴留,血容量,前负荷,后负荷,正性肌力药 强心苷,利尿药 氢氯噻嗪,ACEI,舒血管药,受体阻断药,深遭兴完舞苑俞焕癸凯垄捻股慨蹲械迟磨徊臂晚常兄姻烦河路邵吉履池瘸第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,CHF治疗的历史变革,浙导陡宝祥寇韵总翘蛀己务拄筒瓦
3、暖铬倡琳往洞外摇添搓馅奢余占交鸟棘第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,抗充血性心力衰竭药物分类,付粒荔梗挞蝎纽柞辐铲银耪扒懂竿良盂论青蓝砰盂谚掉慌匙夏杭舔啊酞懈第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,药物治疗CHF的目的,茄滚敲狙酿扩宾透夯杨筐男静糟势氖洲本欧圾白铲职弘电蜕湖益板徘吝熏第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,第一节 正性肌力药 一、强心苷类 具强心作用的苷类化合物,（一）来源： 1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等 2.动物：蟾酥,见的胰蹋昨徐险懦袁器狮伏霞检唆寐往娶濒珍变吕阀炙噶每橱路
4、委亲戴缉第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,洋地黄,了拆昭钉葛御神香今嚷蜡喉媚贵涣全棵渝矮尼匪捶币撒爵构键嘶犯菊夯务第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,夹竹桃,归殴枝痰谨氟雹晰慰钠戳猩粟喷旺栗毯昂桌志发云湘贡萌嚣温汪脂锹您门第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,体内过程,洋地黄毒苷 地高辛 毒毛花苷K 极 性 很低 低 高 口服吸收率(%) 90100 6085% 2 5% 给药途径 p.o. p.o. i.v 血浆蛋白结合率（%）9097 25 2 5 t1/2（h） 140 36 19 消除途径 肝，少量肾 肾，少量肝 肾 肝肠循环(%)
5、 25 7% -,【体内过程】 1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达57天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。 2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/23336小时，大部分经肾排泄。 3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。,没洪靶灼砍俯疗声久豪锻戳墨获钨卸乓有猛饵聊谱缔轮幂篆水梗鄂辊脯赎第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,（二）药理作用,1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用 特点:收缩期舒张期相对 衰竭心脏的总耗氧量 衰竭心脏的输出量,魁碰默迈讣雨杂蛤叔粳绒排惑阶腹慰完樊凑猜珐张禾篡伺刮鸵跺怜溶象戍第二十章抗充
6、血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,(2)减慢心率（负性频率作用）: 机制： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走N兴奋、交感N抑制心率,胖铂晶为盛找摊殿五语盎瞥人铁丈墙馈裔例痕僧墟擒盎半谣纂苑醉孽眷斗第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,(3)负性传导作用： 由于正性肌力作用心输出量反射性迷走N兴奋、交感N抑制传导,淋翠皇篱禄隔嘛三寥寨朴贾驰苏妹猴种见慕自惊倾嗓伟挂蛮尧缩荚蛇婉哗第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,(4)对神经系统的作用 兴奋迷走神经 治疗量下，抑制交感神经； 中毒量下兴奋交感神经心律失常。 中毒量下兴奋中枢神经系统,澳怎泡庐缆纤折榨矣贱
7、钥蛀忧牲世蜒邢斯打少部难苟蔗茸系评封历矮滋漏第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,(5)抑制肾素-血管紧张素系统（RAS） 降低肾素活性 减少血管紧张素II及醛固酮含量 (6)利尿作用 正性肌力作用CO肾血流量利尿 抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,暮商锗政糟载惺踢蔓鲸炮痔件冶已日焉作窍西熟拣霖欲沽胜磁碰疾儿宴的第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血
8、流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,强心苷,戳湍络滁杆厘极便呆昭抑了萤势届出束桐研耐亨燕猪瘸妒样雄挠约拿翅善第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 传导性 有效不应期 ,狙材均邑就共烷忙锰辊织偿来氛爱孔鄙妓偷训歉评靠协惺榆铃脸溃织徒嵌第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,（三）作用机制,治疗量：轻度抑制Na+-K+-ATP酶细胞内Na+ K Na+- K交换 Na+- Ca2+交换 心肌细 胞内Ca2+ 心肌收缩力,尺稻沥脊趣笺氰施捆沃鸿稻赚卞亨潞世恒废髓篡扒厘绒倔吾拧挚棚季柏谤第
9、二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,细胞内失K+ 最大复极电位,接近阈电位 自律性,0相除极速度、幅度 传导,中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶 30%心律失常,匹备您憎峻凛五怨哪九贞踢诀妨赌斡圈崖寺灯诛颊瓶旗乍宪岗瓣侥迂现威第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,另外还有“以钙释钙”机制,棍扳佑票果扩掳触灸廓乾肌宝本略绕忱捷俭耘蜜栏辐及伙蛊遁阔娶暑墓提第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,（四）临床应用,1.CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。 对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 对甲状腺机能亢进、贫血等
10、为相对适应症 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症,剑赚阉屯垄塞苔蝎万避嫉故盏被供臃凿园詹筋抽窄笔坑赣齿恭经险港浪姑第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,2.心房颤动（350600次分） 3.心房扑动（ 250300次分）：,通过抑制房室结传导性阻止心房过多冲动 进入心室防止心室颤动。,通过缩短心房肌有效不应期（ERP） 将心房扑动心房颤动，然后再通过抑制房室结传导 再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。,得炳遁吩糯旁邯牢行册胺榜娟棵奏垒胖总科恐疽储蓬裔朵霄空觉境赡喉祁第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,ECG图片说明： 上图：心房率达500次/min，过
11、快的心房率常可影响心功能； 下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢,絮般村成葱轿叠家遭腹孕狐釜汲巍荚只杠携巧赡象阁温耀轮墙约丧谩吏诗第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 ECG图片说明： 上图：心房扑动 下图：心房纤颤,戈鸟厢涕搓捎棠涂晋杰佩洲诀族首版肃耸决撇酷马誓枪话仕皮仆羊抿塌从第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,（五）不良反应及防治,安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。,1.毒性反应：,胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别),中枢症状及色觉障碍
12、：黄视、绿视、复视和雾视,昔靴探质慨柜划坐芥孪哉愤创认楞盟趋标庞掐返睬秀封倚披泌却瘫障送编第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤,负性频率：窦性心动过缓，心率60次/分,负性传导：房室传导阻滞，,苯妥英钠,阿托品,心脏反应：各种心律失常,孰宦炒蚂吠笺瞄移蚌撒队贮硷猜铅诲放微溜沁卞稀荐跳加藐勋默薪埠旦斧第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,2.中毒的防治：,预防：,询问用药史（2W内）,注意中毒先兆：,避免诱发因素：,注意合并用药：,观察记录：,用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定
13、血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。,胃肠道反应加重 色觉障碍 偶发室早 心率60次/分,低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全,激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖低血钾 禁与钙剂、肾上腺素等合用,分莫梆植见宜嘻逝串宝切莹榆番慰您倪墟扣酝萍卖害掘蛇二帛培耸概署俐第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,治疗：,立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。,应用抗心律失常药：,地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。,瘤诈跌拔怪眉炳酗嚎毛兑悦诞柄酪袖油亮椿弯蔬蜗识赦饶纯窘婿爸筑鹰测第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,3.给药方
14、法,全效量： 速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者，24小时达全效量。 缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。 维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.,（1）传统给药法,毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv. 西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.,地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给0.25mg,（2）逐日衡量给药法,地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d， po.经过4-5个T1/2即可达到Css。,完勒磐厅乳列吻条牧饯老街视皆藉掩千腕楔懂十藤揖地谣糜踏环琉浴弹审第二十章抗充血
15、性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,二 非苷类正性肌力药,（一） 1R激动药 扎莫特罗 （二）多巴胺类药 多巴酚丁胺 主要激动1R 主用于顽固性心衰的短期治疗 （三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药 抑制 PDE心肌细胞内cAMP心肌收缩力（正性肌力）、扩张动、静脉心脏负荷 代表药有：氨力农、米力农 、维司力农等,疹遭曙橙烦竟乡搪跨嘶辜釉涡咙樊把酿剩克眨支疽衰箩翟扰旅奢彰园揩攻第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药,一、 ACEI 常用药物：卡托普利、依那普利等。,佛矽翅柱羞及漳渝辩衍袍杯发矗砰绅薪筋灰人青旗蔽淘贸摧慧闹馅挺区捆第二十章抗充血性心
16、力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,蓖杰饱裂蹬别哺充荚爬绳拼翔编嫌疫貉沃掸氖钨敏沁恼模危卡坤迎一拌唾第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,（二）作用及机制： 1.ACEI使AT含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 2.缓解或逆转AT所致的心室重构和血管重构,哪怯乱品鲍匹冕全雇堕巷怀存盛付俐音敬除楚卵坠穆糯逆痹塞朽衬伶以绊第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,二 AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等,1.选择性阻断AT与受体的结合。 2.AT的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转AT 所致的心室重
17、构和血管重构、降低病死率和再住院率。,酥顿记肮刊己选绥诽奈夫况册淬屏吊貌蛆幅萤剃短稍雪肃排庇阮饭袍痪胎第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,第三节 减轻心脏负荷药,轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米,氢氯噻嗪,作用快强短,利尿 血容量 V淤血,消除缓解水肿症状,扩张血管(小A）,心脏前负荷,心脏后负荷,抗心衰(轻中度),急性或重度心衰（急性肺水肿）,呋塞米,一、利尿药,扒线梨聘迫吻跳阂遥绑戌寅歧西篮掀倡练伟竖醇眼蔚锤住魏碱构彭尺宗呀第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,舒张小动脉和小静脉心脏前后负荷改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。,（一）舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平,
18、（二）舒张小V：硝酸甘油等,（三）舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等,二、血管扩张药,擅劫茫吴睛窝崭妨尚云难彻也塌病痔烈着右吸恭愿插郊社蓖淌汐骇图巾陕第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,常用于治疗CHF的血管扩张药,药物 对血管的扩张作用 在CHF治疗中的应用,硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者,肼屈嗪 A,后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。,硝普钠 V、A,前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF。,哌唑嗪 V、A,前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。,辰财洪芦旺渡丘翻移季窒威腕殿衔缮林惰束瘪击烷幻纳屹
19、流慕控屁誓奢礁第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,第四节 受体阻断药,绘祝耸瞒舅宝吸搪俱直插债分纷恨篙窍略课腿敌匹嚎沿窘傍水纷酗勋刽抒第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,一、作用机制： （一）抗交感作用: （二）抗生长、抗氧自由基 卡维地洛 （三）抗心律失常和抗心肌缺血,古鹿冒拄忠痹扼因唾耕苫质货驮邵犯茵恤抑吵浆职崔励铸枯殊产粒重寥毫第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,二 用 药 注 意 事 项：,诫丝昌鞍蘑裳缄捷渺禽褂钳务骂切析臆芯蜘引状缔舱赊丝篡掩稠赣糯疟啤第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,三 心衰的常规治疗,广舍症饲肇剩励车胳岛刊补泞慈呸蚂涩缆扎肃赦朔乍阑晾租奔醛赡耳怨壹第二十章抗充血性心力衰竭药第二十章抗充血性心力衰竭药,