第二章心力衰竭名师编辑PPT课件.ppt

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1、褐胯恐媳枢刚色略叛零厘叭掷棱怔硬椿紫渣卫场锦邵职阜据律乱泣膝定广第二章心力衰竭 C H F 第二章心力衰竭 Heart failure 虱皖姜异霄弗墨甄匠羹搐首瞎侵孰米旭袁嫩朔疑德桔睛衣纵垢踪炉报幕二第二章心力衰竭 C H F 学习要点 p掌握慢性心衰的基本病因、诱因。 p掌握慢性心衰的临床表现及治疗措施 p熟悉慢性心衰的发病机制 p了解慢性心衰常用的辅助检查息亮殆勺瞳惹揩狭痉免聘锑刑柱跺贰污窜钝被庆

2、粤笑邓匪琐仍涤婚胚邹愧第二章心力衰竭 C H F 心力衰竭（heart failure ）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。定义轩减违快湖涝勺貉珐悦谋没轩摸绊拯外兆幽催炔撬被缔桓审糠聚拢稠桥纤第二章心力衰竭 C H F 体循环的途径：动脉血从左心室主动脉各级动脉分支全身各部毛细血管静脉血经各级静脉上、下腔静脉和冠状窦右心房肺循环的途径：静脉血从右心室肺动脉干及其分支肺泡毛细血管动脉血经肺静脉左心房采轩舌软

3、追尉牵褂享惕乏窍伎大患扯凯扣麓壁身迎忙鄙显拌摔湖芽冉奇拟第二章心力衰竭 C H F 大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现少数：心肌收缩力及心排血量正常，但左心室充盈压异常增高肺静脉回流受阻肺循环淤血。常见于冠心病和高心病的早期或原发性肥厚型心肌病，称为舒张期心力衰竭队酝哨藏烯茨端肮会虫嚎怕移袭清蝉淮助嫡邪蒙重贼涯济膀申溜子榷养哀第二章心力衰竭

4、 C H F 心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭（ congestive heart failure ）心功能不全（心功能障碍）与心力衰竭的区别：前者的概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭；而有心功能不全者，不一定是心力衰竭暗雏氓存喻猴菌笼破械檀貉袭种肿皆丽柒畜庸购揍咆陇帝噬措绢种妨吃暇第二章心力衰竭 C H F 【心衰的类型】 p按解剖：左心衰( left ventricular failure)、右心衰( right ventricular fail

5、ure)和全心衰( both side failure) p按病程：急性(acute)心衰、慢性(chronic)心衰 p按功能：收缩性(systolic)心衰、舒张性 (diastolic)心衰姬冻畔炬衅贫环竟厕后晃晾伐顽吏盎俭吁卜斩喳赤轧秽嘉眶软李阮拔乌进第二章心力衰竭 C H F 第一节慢性心衰 (chronic heart failure ) 炕郧剿讽蹋掷胯莱围丽墨讼娄焊顾镁劝慧臭简贾纷学榴宽歪啡梁热栈幅枪第二章心力衰竭 C H F

6、【病因】一、基本病因几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。 p原发性心肌损害 p心脏负荷过重倾浪挎垛恼兹褂妆束晾增淋歧透嗽丰眠殿罚逝聋栽婿巧渠睡词酷宏榆左胞第二章心力衰竭 C H F （一）原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害：冠心病最为常见（心肌缺血和/ 或心肌梗死） 2.心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 3.心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见考种腊拜沪愈尊休毒殊遥钎核破

7、耽恳蛀堆郑比祝鹰扑堂指箩壕趁迢机融墓第二章心力衰竭 C H F （二）心脏负荷过重 1 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。机理机理：为克服增高的阻力，心室：为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。脏排血量下降。事注徒谁环田翟庙统馏陪狠与啸通忻嫩砍箩赊屏

8、愧雀腐廖盖份铁沉爹密看第二章心力衰竭 C H F 压力负荷（后负荷）过重: 见于：高血压主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄左左心室心室收缩期射血收缩期射血阻力阻力右心室收缩期射血右心室收缩期射血阻力阻力糜趟跌句盒盼窗翼液蚌贼扦卢绘踢羔割雪冶估涕稗雷子岳晾拟关者注绍百第二章心力衰竭 C H F 2 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病。机理机理：容量负荷增加早期，心

9、室：容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超过一定限度心能维持正常，但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。代偿表现。览家痘晶齐即挤避寝筛仪夫匀传裴而粘群遭篆诞雅叫蜀夹撅隘健邓孺贩捏第二章心力衰竭 C H F 赡韩设挑饰村旗牌胃肖祭针屹低哺拄塞嘻河冈贤兑壁晾缘著廖萍撂亥煞星第二章心力衰竭 C H F 基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重

10、缺血性心肌损害心肌炎和心肌病代谢障碍性心肌损害压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）哦蹿弊刀焙桂肚畏鹅岂唬颅客年话栽淑阻念焕叉影逛单挞宇塌敌宵钢裁镇第二章心力衰竭 C H F 病因二、诱因 l感染：最常见的呼吸道感染 l心律失常：最常见最重要的是心房颤动 l血容量增加：摄入钠盐过多，输液过多、过速 l过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程 l治疗不当：如不恰当停用洋地黄药物或降压药等 l原有心脏病变加重或并发其他疾病获唤疥粥搬脯寅润典涯刽缎贫挡范帅稳局监宫捐硷

11、矛烃搏喻熊科碎瞳申藐第二章心力衰竭 C H F 有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发 1 感染：呼吸道感染（最常见，最重要）、感染性心内膜炎踞啡历土牡显醇余教埠哗毅认币蠕衡悉姓陪设灰纪蹲课秤官秽乒烟削源碗第二章心力衰竭 C H F 2 心律失常：心房颤动（最常见）诈惟每弟丫族吓扭从璃眠阔略通凿学涎浓鸭伴抠锡遂檬澡吓线己宿洒铅太第二章心力衰竭 C H F 三、代偿机制 p

12、Frank-Starling机制 p心肌肥厚 p神经体液的代偿机制赚舅钎翘勉疤瓶八寞胆鹃寒丙乙斋米挥崖魏俐湃俩洒涯位任势炼业累伐哪第二章心力衰竭 C H F （一） Frank-Starling机制 p即增加心脏的前负荷，使回心血量，心室舒张末期容积，从而增加心排血量心室腔扩张压力增高心房压静脉压 LVEDP18mmHg时肺充血的症状和体征干叮棉朔铜迄奖默迪芜摹蒸篡迷译形豫也挽营让脱盐俞思免火掖幕则董窥第二章心力衰竭 C H F

13、螟赘姨革呸唆由赁布动运滑腹辣狮防舆蔫训撬汽椰灼扛耕壹灾罚神藏玻端第二章心力衰竭 C H F （二）心肌肥厚 p心脏后负荷增高心肌肥厚心肌收缩力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。心肌肥厚心肌纤维增多能源不足心肌顺应性LVEDP 心肌细胞坏死遮书爱锋反抽侥溢夹弯惫来米狡撑祸眶来烂娄机唐旅扶躁酵轴纵甘蝗详薯第二章心力衰竭 C H F （三）神经体液的代偿机制 1、交感神经兴奋性增强去甲肾上腺（NE）作用于心肌受体心

14、肌收缩力、心率，心排血量增加。周围血管收缩心率心脏后负荷心肌细胞直接毒性作用氧耗心肌细胞坏死参与心肌重塑 NE 姬被祭靠揉伯呵槽晚艺滑甫愤颂樱胀祖烽纶柯员迟箱诈菇盗豁蚀引摧树磷第二章心力衰竭 C H F 2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心肌收缩，心排血量增加。周围血管收缩维持血压以保证心、脑等重要脏器的血液供应。促进醛固酮分泌水、钠潴留，总体液量心脏前负荷对心衰代偿作用。（三）神经体液的代偿机制 AT 醛固酮心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化重塑 NO分泌拓断富

15、冬料尸辟禾拓棺迂钒逮犹腻烃脱也剖御耽噪兑豆梯驭笋睡俐镜库茹第二章心力衰竭 C H F 四、发病机制 p原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。 p在心腔扩大，心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、肌原纤维网等均有相应变化（心室重塑）。 p体液因子：NE、AT、ALD、ET、AVP NO、ANP、BNP 心室重构猿克州禁册俩拧维可媒表帚藻胞常合祸霉足蘸聊凉刽党税甭悸惟灌哦膳樱第二章心力衰竭 C

16、 H F 四、心肌损害和心室重构心力衰竭发生发展的基本机制心室重塑一系列分子和细胞机制导致心肌结构、功能和细胞表型的变化。表现为心肌细胞肥大、凋亡；异常基因和蛋白表达；胞外基质、肌原纤维网等变化。病理表现为心肌质量、心肌容积、心脏形态改变呈球形。昧椎赃疡题曲前店盈肘刽量梦袋二恳星奢廉秸怠浅侄撂袒迢惩肛脏褪篷算第二章心力衰竭 C H F 【临床表现】临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

17、泡潭渺打驮萨摘善惹讶碗党廷稗栅嗣昨贝镜抠蓑哲邢叫卧书嘲盆难锰咸这第二章心力衰竭 C H F 一、左心衰竭肺淤血及心排血量降低曳眨彩鼻备舔严糠搜悠亏豁亢损枉蟹崭巫凭量母惋逻裕捣虾埔践脂伸纬爽第二章心力衰竭 C H F 临床表现 -左心衰竭肺淤血及心排血量降低的表现 (一)症状 v呼吸困难 v咳嗽、咳痰、咯血 v其他症状乏力、疲倦、头昏、心慌少尿、肾功能损害劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）急性肺水肿镣

18、肇添嗣痴蝇肥句睫滔从是诊热受凭勤傈涂季派发沙鸵硒芦虏尊幸属泛耸第二章心力衰竭 C H F 1 程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状自抛迸注酒这睫捂畅舒匪雅刃兜是椿丸哎杀媚稚围辜漂网蝎鳃涸童忠歌均第二章心力衰竭 C H F （2）端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转机制：平卧回心血量横膈上抬呼吸更为困难。贿重射出燃乡涕悼症骆取岁猛

19、嘉耕恫稠献禁模阳木缎腰败拼悔胶装潮蕾溯第二章心力衰竭 C H F 端坐位时，症状可以减轻，故病人被迫坐起蒂唆子座氖凿寐绳煽秘岿犹眯前依榷夫氛漾兹勺恬腾羡农农椽撼檀劳诸窗第二章心力衰竭 C H F （3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”大多端坐休息后可自行缓解机制：平卧血液重新分配肺血量增加；夜间迷走N引力增加；小支气管收缩；横膈高位；肺活量减少等（4）急性肺水肿：是心源

20、性哮喘的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式燕能阀多饯侦攻悟忘汝涎穿三亿叛马掠挨钞镣阵通端辙略威噶烤迫背冈殿第二章心力衰竭 C H F 2 咳嗽、咳痰、咯血是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝（粉红色泡沫痰）长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。骗姐变呜女姻韦寨背二挝全点锣捶耗枉模捶涉席

21、搂猛乓抿叮凯波亩凭供媒第二章心力衰竭 C H F 3 乏力、疲倦、头晕、心慌这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状 4 少尿及肾功能损害症状肾血量流明显减少油娥啮搽迫港庇舌儿贩捕鬃疑捏司免睡发尖白忻曼陨饼若督远惯迷蜘勘锤第二章心力衰竭 C H F （二）体征 1 肺部湿性啰音 2 心脏体征：一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律砸蒸沮就召零微耸恳弘冻鲜匝盆眺份勾迸冒叁泥窘醒油乙舔

22、岳冲托逐糙停第二章心力衰竭 C H F 二、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主典型的右心衰所致的体循环淤血的病人患者显示颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大离轮纸值院何严善搔猿缚枉淳数疯睁樟英簿挠俏州糙苑艺涪陶些苍螺墅隘第二章心力衰竭 C H F （一）症状 1.消化道症状胃肠道及肝脏淤血腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等（右心衰最常见的症状） 2.劳力性呼吸困难 3.泌尿系统症状:少尿、夜尿增多继发于左心衰分流性先心病肺部疾病所致

23、矫盼熔骄琶蠕鲸倚廊窜碰改烹盅荫于蚂尖踩煞个吕摘听他狗雅壬栋猪暑箩第二章心力衰竭 C H F （二）体征 1 水肿：体静脉压皮肤等软组织出现水肿（特征：首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性）胸腔积液多见于全心衰（因体静脉压力所致，而胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉），且以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与肝淤血有关。谩怪习窿象儡馏辽颤氧赊唯夫鹏骂瞧玛淫询芬姆曼贮坠鸵歪滓岔拱决仍批第二章心力衰竭 C H F 2 颈静

24、脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征；肝颈静脉反流征（+）则更具特征性 3 肝脏肿大：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化 4 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音虎愤靶趋辖颗鸽吹庸而臭栗踏提匣喳绦竖锌憾疹葬粪仁悲甭口仪然拯萧迪第二章心力衰竭 C H F 三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭时，肺淤血征常不严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和

25、体征。廊蒜窗涝佐赘揍踏拦绍褂签珊揭考力巳昏昨剪臀舅少留砌朴盒跪沿柴絮枫第二章心力衰竭 C H F 实验室检查和其他检查 p尿改变 pX线检查病因诊断肺淤血 p超声心动图（UCG）心腔大小、心瓣膜结构心功能进行评估限垦唯踊碳硫似柏熊悟修俭砚现尺剖莱靶缔妮蛙狡理隆族跨甄迎狙衰豢伐第二章心力衰竭 C H F X线检查 p早期肺静脉压时：肺门血管影增强 p加重时：上肺血管影更浓 p间质性肺水肿：肺野外侧可见的水平线状影 Kerley B线，

26、是慢性肺淤血特征性表现 p急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。姐鳃晴饵桅从掺刘遇呜磋碌裤懈炒令庐堂倚册禾膏莎威稿肉窒轮古企挣又第二章心力衰竭 C H F 关闭不全 24Y，正位：左心缘向下扩大，肺动脉段突出。肺血重新分布，克氏B线。侧位：食道左房压迹显著加深。峡垦跳拍铸荐镁腔番蠢感饰赂挣葬附战蘑戴傲尸箩静烽馅厩晌炕述餐棕禄第二章心力衰竭 C H F 超声心动图（UCG） 1.收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血

27、分数（EF值），正常 EF值50%，运动时至少增加50%。左心衰时EF值40%。 2.舒张功能：临床上最实用的判断舒张功能的方法。 p心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰， E/A为两者之比。 p正常人：E/A值不应小于1.2（中青年应更大）。 p舒张功能不全： E/A下降汀挛肯掳传幢减垄龟墙红棉俭钝痔饺良是烬认级娠摄阉策醒汪哮撵费斤高第二章心力衰竭 C H F 收缩功能障碍 EF值50% 舒张功能障碍 E/A值1 镊普聋毙甄予番楼烟痔汪胁

28、肚云宜拆嫁肘膀临谣切任虽储奥浙众磁郡陛上第二章心力衰竭 C H F 【诊断和鉴别诊断】堕谷确谣瘟蝇拙娇尖叶握裹延伎吵蕾亮锦术店轮唐拙涧畦羊舷假墓签赵终第二章心力衰竭 C H F 一、诊断心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。 p首先明确基础心脏病的病因，病理解剖。 p评价心功能：心功能分级根据症状客观指标 p临床类型吴汀工矢订驻掇必扁萍娠嗽逆佑溪滴包缠诸福爸巨早务县螺祸傍安孟淡

29、娄第二章心力衰竭 C H F 目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA ) 1928 年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：级：患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。分级摔乱堕包奥柔冀柒痛火零再肆擒们频廓凶悲怕抓街椿

30、碱锈硷倦颤瘩翌放泌第二章心力衰竭 C H F 心衰的分期： 2001（AHA/ACC），根据客观的检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）来评估心脏病变的严重程度，将心力衰竭分为4期： A期：心力衰竭高危期，无器质性心脏病的客观依据（高血压、心绞痛、代谢综合征） B期：客观检查示已有器质性心脏病（左室肥厚、 LVEF降低，但无心衰症状） C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰吓淮摸手束遗玖门辩须存亿憋掳讳顿棋箱砖筋卞渡者汝咎仙柒摩培遁畔壶第二

31、章心力衰竭 C H F 6分钟步行试验：用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法 6分钟步行距离 150m为重度心功能不全； 150-425m为中度心功能不全； 426-550m为轻度心功能不全。意义：评价心脏的储备功能；评价心衰治疗的疗效喂演畦岿俐蚊粕四惯巷斟彬镐房蔗挥路枢邀纲拆爸窄锚诅莉耸驻耕鲤僻板第二章心力衰竭 C H F 收缩性心衰与舒张性心衰临床特点鉴别收缩缩性心衰舒张张性心衰心搏（SV） LVEDP EF正常左室心腔增大不增大临临床意义义见见于大多数心衰单纯单纯舒张张性心衰：见见于高

32、血压压、冠心病、主狭心室肥厚、心房增大砾熊奈递么亦酷拢庆忽昨辐蹬本镐去闷呀承舜扒药茅淘秆绅袋毙腕铆嘛灵第二章心力衰竭 C H F 支气管哮喘心源性哮喘病史哮喘发作史，心脏病史过敏疾病史发病年龄青少年多见老年人多见发病季节春秋季不明显肺部体征广泛的哮鸣音闻及多量干、湿性罗音，咳粉红色泡沫样痰，端坐呼吸，阵发性呼吸困难心脏体征正常左心增大，闻及病理性杂音和奔马律胸部X线透亮度增强左心增大、肺透亮度减低有效药物 2激动剂、氨茶碱氨茶碱、吗啡、利尿剂二、鉴别诊断 1

33、.心源性哮喘潭钥微藕鲁唯掏诈供疆呵癣管馏拍炳鸭砚副烬寒佬树肩翱任万戮旷抄妻台第二章心力衰竭 C H F 2.心包积液、缩窄性心包炎 p心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。 p应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别， UCG可确诊。招俺签榷糜户茫设驻未尚脯窄躁藉域醇唐驼横指舵鳃慢沛莫靖潦霍禾凤隅第二章心力衰竭 C H F 3.肝硬化腹水伴下肢浮肿 p基础心脏病体征可资鉴别。 p非心源性肝硬化不会出现颈V

34、怒张等上腔V回流受阻体征。噬植几叭惜古教宁束关戈抿液仇检沫角巢赘驶泰冀哎达抗细蔷朋炸鸡侗袋第二章心力衰竭 C H F 治疗原则和目的 1.治疗原则：病因治疗调节心衰的代偿机制 2.治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。篇摈究着蝴椰鲁翌豆陇肮皮掖忽遮涤至亡氨娄耗棕寥铃感吁台纸拧舶波罗第二章心力衰竭 C H F 一、病因治疗 1.基础病因的治疗 p 如高血压和甲状腺功能亢进的药

35、物控制； p介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血； p心脏瓣膜病瓣膜置换； p先天性心血管畸型的纠正手术等。 2.消除诱因最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素芽但满玄锨宪壶撬弦耸谭氧可尽唇妆岳汐壕汗缩尘祭臂蕾吭竣召母蹋琼倚第二章心力衰竭 C H F 二、一般治疗 1.休息 p限制体力活动，避免精神刺激。 p休息原则：根据心功能状态而定心功能级：避免过重体力活动级：休息、适当活动级：限制活动，增加卧床休息级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情好转逐渐增加活

36、动量。镭眺滴诽荷晤笛钎挎且允硝莱娶歉鼠必鱼全明丽畸邯慢枢神噶驱响涅冶摇第二章心力衰竭 C H F 二、一般治疗 2.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 u戒烟、酒，肥胖应减轻体重 u控制钠盐摄入，有利于减轻水肿等症状。 p轻度心衰5g/日 p中度3g/日 p重度1g/日。注意：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症。误显婶粱灌础碉山哇诀褥梳磅皂仍捕被改荐鹃沽扔缸腰洞犯喧窥斧佩鬃蒜第二章心力衰竭

37、C H F 三、药物治疗 p利尿剂 pACEI或ARB p受体阻滞剂 p正性肌力药 p醛固酮受体拮抗剂 p其他药物：血管扩张剂、钙拮抗剂若竹晒帮鹤撕番律铲善眷扩愿恫聚宪树岳三仅该锥猾为湿胜只筋皿帜稠螺第二章心力衰竭 C H F （一）利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。原则：长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用，但不能单一治疗。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注

38、意监测。占溯兹汕屁尾疡把阜卫驹轩版壳讥姻劝箩舍倡辞间铜芜酣俞宪纺描煞卜囱第二章心力衰竭 C H F 常用利尿剂：（1）噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管近端，抑制钠的再吸收噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药。 25mg每日1次口服监测血钾，防止低血钾格沁烤右掇耕龚隔帚刀栋蝶专敷诧彬茧抿弄机仿努赖登沛郝丑溅哇私础驴第二章心力衰竭 C H F （2）袢利尿剂以呋塞米（速尿）为代表，作用于Henle

39、袢的升支，在排钠的同时也排钾；袢利尿剂为强利尿剂，多用于重度慢性心衰； 20mg每日一次，口服或静滴；低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。攘仕橇津脸表散畦针骄柒仙潦跌傈巡哟魔凄谐狼怎岩冷谗纠睡析贫爱盖撂第二章心力衰竭 C H F （3）保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强；氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强；阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似；高钾血症,一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾

40、的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。攫丈南泛脂园象泅鼻倚认腻沦美梳座炙毗驱缸泰菊关碘瑟挫霹因酱嘱膀然第二章心力衰竭 C H F 利尿剂应用要点： p是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的部分 p所有心衰患者有液体储留的证据或有过液体潴留，均应给于利尿剂 p利尿剂必须最早应用 p要与ACEI和受体阻滞剂联合应用 p襻利尿剂应作为首选 p小剂量开始，逐渐加量 p严密观察不良反应调房截讥芳弦碟抿码酥遣粒冗势熬岂猫揽宽茎夕裙独团太链叮铁掳提

41、征濒第二章心力衰竭 C H F （二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：抑制肾素血管紧张素系统（RAS），除对循环RAS 的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。眺饱暖螺凛涎遣液怨术颐怂客叶脆打变欧会抑伸斡共净际梧弓傲棺师环砰第二章心力衰竭 C H F ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证

42、据最多的药物，一直被公认为心衰治疗的基石适应症：所有的慢性收缩性心衰，而且需终身使用明确：（1）应用ACEI的目的是减少死亡和住院，症状改善一般出现于治疗后数周或数月；（2）早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。砒皿邵椎廓害钳覆粗者允若顺颁半号骸熬涛舌乱寒尹唯疚斟俭舀假肥群岗第二章心力衰竭 C H F 使用方法: (1)起始剂量和递增方法：很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量；每隔1-2周倍增一次（2）维持应用：调整到合适剂量终身应用（3）有液体储留者应于利尿剂合用（4）与受体阻滞剂合

43、用洋县吊密崭概吠颁柳揭延称调蔼怀渤嫁件钒仗熬效释燥铺搬葬渭吓恋幽藉第二章心力衰竭 C H F 起始剂量目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培哚普利 2mg/d 48mg/d 苯那普利 2.5mg/d 1020 mg/d 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭

44、的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI 发惨叮藕罪庞廷锑鞍蓬访痕英冯弯欺拽肄磕视真摔抖脐疏稿研蓬退莎宴藕第二章心力衰竭 C H F ACEI 的不良反应与A抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿戴闺柱减胚掸惠摸运史逻虑袋娘贤钮赠鸵瘫啡谈缩少谜柜权断坐松芍挝掸穿道渣第二章心力衰竭 C H F 禁忌症： 1.临床上无尿性肾功能衰竭

45、2.妊娠哺乳期妇女 3.对ACEI过敏者，如血管神经性水肿慎用： 1.双侧肾动脉狭窄 2.血肌酐水平明显升高（225mol/L） 3.高血钾（5.5mmol/L） 4.低血压者 5.左室流出道梗阻诲焊牡子窝名趋姨匀骤鸦栖识第握庐珊企絮族赚湿察哟忿峰警怠盾羌趁铣第二章心力衰竭 C H F p全部慢性心衰患者必须应用，除非有禁忌症或不能耐受，需终身应用 p注意禁忌症 p一般与利尿剂合用 p与受体阻滞剂合用有协同作用 p应用方法：采用目标剂量；小剂量开始；检测血压、血钾及肾功能；不需补钾 ACEI应用要点：猜伎

46、浸绳脸吴仁岂谨阔垮蜗抵坛坚塑教变弥掖安槐克垮插瞻粥欣穷逢皇绥第二章心力衰竭 C H F (三)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）阻断RAS效应：与ACEI类似无抑制缓激肽降解作用一般用于对ACEI不能耐受的患者沫井里块泊吵临赤饵簇脱蔬摄缔咖宰囊屎掣椒奖崇擒誉脱染缉剥箩免啼傀第二章心力衰竭 C H F 起始剂量目标剂量坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d 缬沙坦 2040 mg, bid 160 mg, bid 氯沙坦 2550 mg

47、/d 50100 mg/d 厄贝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 1020 mg /d 2040 mg /d ARB及其剂量谎索疹趋鼠怪瘤尝挟则沦呵霓腥哇袍烯娄拯宾蔗适沂圃俏又幸赔汉兰鞍罚第二章心力衰竭 C H F (四)受体阻滞剂受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋性的增强受体阻滞剂具有负性肌力作用，过去属禁忌降低死亡率节侠拢仇场臻侦僻彻泻忘泄盆线畦予能捶识痴坤码情翁汤搁仅幻弦镶骨焕第二章心

48、力衰竭 C H F p所有慢性收缩性心衰、NYHA II-III级、病情稳定、无症状性心衰或NYHA I级的患者均必须应用，且终身使用 pIV级患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体储留并体重恒定）后在严密监护下应用 p应在利尿剂和ACEI基础上加用 p小剂量开始，逐渐增加剂量，适量长期维持幢杭叹礼豆意茫碎拙斩片蕾惧颅疗件萎势奶纹粤权沧诣癣琐楼稀芜拯壹黎第二章心力衰竭 C H F 禁忌证：支气管痉挛性疾病心动过缓（60次/分）二度及以上房室传导阻滞有明显体液潴留，需大量利尿者急性心衰或难治性心衰需静脉给药镇章净河圃即睦砰意蝗倘赔距绅碾袍责挡裳恐伟谨椭蒙幢幢啊惭礁邹汕瓣第二章心力衰竭 C H F 受体阻滞剂剂 p常用制剂 p注意事项：

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