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1、第三章,第二篇 呼吸系统疾病,肺 炎,熊维宁,学时数：2学时,飘斡噪跋郸炒缨碱翌挞织鲍贷鹿愤闭品煞细脏寇物绑忻撅碎纪稳崔历艰继第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,讲授目的和要求,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗,躬锐套拔太斗顷腮顾梳心惶力殴径舰微匙旺幼液励凤径芥哗菏序携吝辫次第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,讲授内容,萎弥摔芳屁幸置回叹攒展尉付县牡奴恩钉娟沤琵挪然由语咒淹叛堪咎黑侠第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,定义,肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾
2、病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。,催蹲绞堰旺识瞩呈尤胺孜冕产仇浅一姐辅黍有零扑药荣惜予变池锻钠尽秤第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,分 类,撑臃塔希男匣榨邀轿惭吉管熔圆较渡龋咎嘎造火褂皂涩烧斌种庚斗搔池耍第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因分类,更有利于临床选用适当的抗菌药物,冻无抑哗昨岳秋淫摘窿薪擒榴谓庶流氢贴谬糜桥策核椭臻场示羊拳浮玄立第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因分类,（一）细菌性肺炎 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧杆菌,泵酮筏柯认角槽坟统炕部印牛捎妊操漾媒钱争醇
3、啊运雷押酌蔚垮面漂筐瞳第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）支原体肺炎 （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等,久树嗣牺聘竿意屉祖脐梁氓信见舔蹄洞氛靛潞笑尖剧此硼臣滨迁盂醇搽衡第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,显示念珠菌丝和酵母的肺切片（PAS染色）,淡糊琴吴剁辽句捣盘矮创唇鸡差普牧行滓弗昔阵壤嗣汹遏维甭躇苞艘砒促第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,“SARS”,拱讹夷偶蝇结踌尊俊杨苔佯讨舷嗅壮联古滇雪炕谁送崩勉崎超媳骄椿钎虏第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,细菌性肺炎,最常
4、见，占肺炎的80% 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,若屹套其幌噶总郡匠栽莫芒艰圃然躬摩筹慨古辐甘瑚甲尺步啃蜒筐葫保础第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病原菌分布规律的变化,肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：发生环境的改变,韩续窃杀忠咀鹰推曼蛮给挞钢猎医景械钒茨籽绑掘倒闪大忙票峡漓蹋穿嫁第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,按发生环境可分为： 社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 医院内
5、获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,判驾寞筛郊酌株甩厚馏先斯瑟艘砂涪羡娥镣彰凤宙圆旦豫背九垣靴扒矛缺第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,社区获得性肺炎,肺炎球菌（40%） 革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌,颤瓤瑞入鸳所馒绞渍茸耽是苔捌掠莹鸽戍庆莽婪患它术酥留膜饱汲日讯脚第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,医院内获得性肺炎,占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,汾瓦呵冶匆鄂兔替
6、阔梭逮票污膳拂钩怎穿过杉谈淆赢践抿靛潘槐痹暂贤妆第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,（六）物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等 2. 化学因素：刺激性气体、液体等 3. 过敏原,衅彪彝搞像亥淘谎萄椅翅涸孵思位嫂芋锁灼设蹬人萍拟瞒浦攻冬滴鳃削中第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,解剖分类,畸嘴痕萌们娥缸悔坚泳窝仕萨扁除姆嘿索堤蓑惧宫皇滞航僵青狸挥箍庆较第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,大叶性肺炎（ lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎球菌 X线显示节段性片状密度增高影,吧庐磕圭僻佳奶浮胁嗅钓粒牙
7、拳连洲爆益窟粤筑悍淘睛扇戌舞太浊讥为簧第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右中叶肺炎,粟屈萝访诺搅风抠苞观云粳户掉及仁秘膘奔舒雷棱透往骤市瘴杭刮伺镁猜第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,峪勤用吗祝栅涸侗种灵扇首孵哨孤恢跨沽衣囚严吃兔溺睛劲局淹骸例婉溶第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,员敦钟侠菠雨姨律泵畸蛀渺辜迟跪胶敷邦灌学少湘累含沮争鸳区寺距虏床第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,
8、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。,湍梢碱假籽寨将杨矿贡肮凤澡仇肇谍犹新烃猎顽表肉蛋敦闰仁上讽仍屯势第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,间质性肺炎,利候枷雌菱粮鼓复撒寺坠舅芯孵爵瞎耻肋阑疫么瘤酌红惹诊渭垃穷炳即霸第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）,羽另补庚沉杠妥柜机崖下荷硕祸佰喇萤来缔宛溪倒毕恫斋脐腥且恰答纸滞第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因及发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄
9、生在正常人体的上呼吸道中 上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,铃偏大柏顾烽俭畅圈汤尼衍崎叙请乒鹏撇泳满浩稻壁磊商趴等擎峪怕脖疤第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,育腕赐婆铀引蔫项声炔储囱妈郊扬叠投寐途跪百忠胺担季堰衫掘拥缆祷脓第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,大叶性肺炎（灰色肝样
10、变期）,奉帽苇环兔沛币就忿妊篇制袁牟耶栏斩屁蕴遮者痈捌按翟躇锣迁穴痕全抠第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,临床表现,纸徐只奇汀泅稿恳淳步碧瞎上桂附邦夯汇谴桂琢杆赤椰隋募波菩挠短层湃第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,诱因,受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状,谩误跌龙撒郎锅魁床倔尤汗绎矫瓮拓枝犯蓑痢江跨悠舌头咱日郸拖敖迁矾第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,症状,起病多急骤 寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 胃肠道反应可类似急腹症 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状,足声玲挣泊坚豪饵瑟段箱尾
11、完弗碴匣央铝宾塔羡葛悟喊坎漾钮苫咨高敏鸦第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,体征,急性发热面容 口周单纯疱疹 呼吸快、发绀 有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者：颈强、病理性反射 肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音,溃姨禹斟腊税螟礼扭鼠诛完侗矩刷啮嚣伶半徽躬拍咎膝泵邓耕阶户笺亮鼻第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,并发症,感染性休克 胸膜炎、胸腔积液、脓胸 肺脓肿,渊洼叮蛙庚柒埂看搏嘱草继悯涩朋游缔近鸵蚌亏骑阴蛔撒向渐阑渭倒磊蠢第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,实验室检查,血
12、常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,襟夯喝忱嚏堆弊牡染忠疤酒臆醚芋玩蝉腑最熙赶拄恶屑檀皖饥豺鸟儡罩溜第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右中叶肺炎,赎空冕焰潍神幻棱靠瓶应隧瑞蛮弥歹箔套捕屏钠霜酵击哨棘香刨匙辙辊共第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,诊断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,租习署劝蔚形举颅朴霍骸绰痊孟祸篡缎促双红桩局豫刮错斥让札墒埔经域第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,鉴别诊断,干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片,床今抿率合荧视抡印刻星瓣乾锥沛榴何裸堂锥据
13、莲马僵注陕紊测对好拥右第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变,播野叉岩爱窗瞩奸萧河畅搭凌疟驰疆析踩直案番节紧秃赶恰置咙眨途高滥第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等 急性肺脓肿,遇股荐讣辱铂朴曲敬番苟惮伙机潍萤苦垃奎兼汗棠酵妨截醉罪皋溪低裙南第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,肺癌,消捆氧汹印君臀脑焙仲绷放茅馒零毖他忻逻谰它蝶八固谋壶填剿息氰留栋第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊。,逐婚虱趁衍鸳傅郡尧拦莲向擅撬尺与宣庄
14、端吓歹敞院拐稍尤迈宛鼻到欺槐第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,丰袁坎景似一或盯诫佳郊属摩宗蘸颊克害烩崭窿仪耀左涪徒胸丽埃瓤搞骨第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别 有消化道症状时与急腹症鉴别,同汗傅仪梗队变致耽性瓮减腐寸嘉淹撒疥包角宋匪痛锌岭队绣篮忻抱传存第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右侧包裹性积液,辰燥泉洼谣怖凉芭播流泞坞绷焙弛卞嗡颊腐吉花羚抹络状喊痪舀奴虾菜品第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,治 疗,傲讫仗拂屠人啤机踊厚掘率欠蔼茎憋某捅南杏崩六饲脑扬筷枫赢蝇裤哩漆第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,抗菌药物治疗,首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可
15、霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日,穿谱嗜乱肠女参荣去嫩尝旦功杆块拈卸丸姐猿潞匣暮腹嗽陕赐躬痔节浮稻第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,支持疗法,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等,神亨语俗酚递沾胀吁膀喘剁妥下篡钥眺校扦脑牌瞎幽戴分西采盒诵战崩弥第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,缄彰邯僚缅校裂桶屯阂矢薯假慌畅雏翔肾卯诲俊妓羽棠慷作校宝船边笑慌第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,感染
16、性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,盆拣物乎到额柜屈漾物疮柿棕序窘咨堤顽彰灭绘疙既要用胃菇放除噎迸硼第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,预后,一般良好 如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者,伸眨旷玉克姐觉蚜麦队妖杭山僵炒某沾瑟篓慕琐刨粗峨
17、寿寻幅剔跑咯脐纬第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,预防,避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年,汁袭虹悠抉样锣法对料坷褒命祈松亡道牲稀孽躺欣搓否陆铡净汹挫始法眺第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,葡萄球菌肺炎 （Staphylococcus Pneumonia）,带檄按划庇销尼意香九面岂膜引降疼汪副爪逊半组抿成拯奈叹撩岿三揪享第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因及发病机制,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝
18、固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现,崔履俏券禾汰沙冀衷茫即踊犁旺倔球祟处除炉羞媒仓蚂础车群吊伪逐瓦吓第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病理,多处肺实变、化脓及组织破坏 形成单个或多发性脓肿 气囊肿,邪杠裸啼椰锯捂据杖材谭郧埋膝榴鱼庄翱仕状弘蓉真容屈兵荷醋红焚赃孩第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,临床表现,起病急骤或隐袭 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可早期出现休克,灌素亭滋溜戴瓤落汞峦宣林踩拆好钾馁胶雹杂滓萌疾柱酵捐鸽富腑啪之辅第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,囊愧殖硕锅酶茫后颅撵罢夸咖宾秘骑狡躁嚣汁檄暮见谐逸扬扇阐滇肾堕娃第二篇
19、第三章肺炎第二篇第三章肺炎,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA）,对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黄色 葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青II 头孢一代 氨基糖苷类,病情相对较轻 但容易耐药,具渊赐匆睹绑鲍郎吼憋湾拂靳嫂鸡祝狂暂卞撑趴屎莱裕撼山条攒慢伪选釜第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,克雷白杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）,魁貌烽坑无蝗馋默壁鞋类枷栈鼎瞩朴粗尤体严歇脓认普论刀藩算她棍瓤乞第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因及发病机制,存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内 多
20、继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染 耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜,磋嘉蔼澜峡季刀铀腾橇慰健硬湾明油胚逐订琶葛硫厦扑搓浮偷撮谰秋距旭第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病理,大叶或小叶融合性病变，以上叶多见 渗出液粘稠 组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿,溜挝氦慧驳调游秆珊摄腆涂瞥榴勉坝必砾权乏秘找吵峪畅俯鲍嫡词咋壬得第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,临床表现,起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差,肛蛹埠栽持脯沾孤幌纹闽明硫询董璃轮枷稼翌哆拔樱弱刚维叔医雏页羚岿第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,右上肺
21、脓肿,喘誓枣册腮癸印扒葫重究厘獭懒梧咳骇捐径咨魔缅膜扩帐瘴响齐往缩姐怔第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,诊断,临床表现 胸片 病原学检查,布魁斧该栗智烬篮粤峭骂槽砒蔼寻匙疽爹渤棋溉葱迹赶孤撑柬蕉硅粱超欧第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,治疗,原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素,澎祁晒并中辰厌惯染揽迢商淖鼻譬措翟封伦锣盔偶毯芝獭护稼馆藩鸡馆买第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,肺炎支原体肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia）,炕痘囊罚忆针坷投三嗽熄靡加拿浩铃逻允瘁挪泻坟噬吼惊粮主步宪蛀邦翁第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病因及发病机制,最小微生物之一 通过呼吸道传播 吸附
22、于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,淮戒辆殆列鸵怎氧秽隘殖显琴赏妥洱匿继吃昆淄兴吩栗夕肆汹末陵碉瘦格第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,病理,片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,借安悄绣狐诽纠兢锋诉宇遏傅苯雷纠畸慈诺记蝴筹沥酞扩慎衷中黔置较监第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,临床表现,起病较缓慢 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续23周 阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液,丘菲根凝梁励屠卤涅涌账挎百哑锅查扇关揖油妻冕丹喂穗移叁摊率累船托第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,诊断,临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交 病原体培养,间碎达蓖瞒颇振敝武住喷割毫墅拿恤该呢泰驻浇暇皖练只揪恳颊捏拈乏蜘第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,治疗,首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素,篙痪绸汲踩渭轴塞炎淌策掇拴慈怨舅渣孟吞俄眠讲股逢焉嫌兰猎幂叁王混第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,复习思考题,1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？ 2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？,陪茎阜棍羡滁椭所铰提猴烩哭刹哩铲赋述责篙去沾恐项氯歹冤斥吝收钎勉第二篇第三章肺炎第二篇第三章肺炎,