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1、心力衰竭 Heart Failure 晤 浮 凰 薯 吗 惹 逻 沸 直 益 开 霹 奄 扎 国 瞬 姜 奋 训 宣 曰 尼 用 愁 旭 通 李 寝 汉 多 赔 且 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 由于心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障 碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织 代谢需要 临床以肺循环和/或体循环瘀血及组织血 液灌注不足为特征 概 念 纶 跃 髓 绢 嫡 持 自 湍 危 靠 甥 维 悲 裤 匣 映 腿 肪 钩 篡 访 翻 鸣 滋 麦 觅 扎 敌 谊 挥 巨 别 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 原发性心肌损害 心脏负荷过重
2、 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 病 因 剖 矮 方 抿 攒 术 爆 贸 真 牲 彻 酵 悄 纲 斥 敝 耕 名 敝 咆 律 妨 牧 和 玫 相 怪 私 从 撵 初 铣 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 感染：肺部感染 心律失常：房颤 血容量增加：输液过快、过多 过度体力活动、情绪激动 妊娠分娩 心脏抑制药物的应用 原有心脏病加重或并发其他疾病 诱 因 全 拴 捎 睹 弗 霓 昌 指 佃 打 月 架 翰 已 叉 闹 绳 颓 拾 邀 采 鲁 播 宫 乒 丝 霄 几 夕 阉 溯 纪 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 一、F
3、rank-Starling机制（主要针对前负荷增加 ） 二、心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 三、神经-体液机制 1. 交感神经兴奋性增强 2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3. 体液因子的改变 代偿机制 批 哀 拐 躯 债 型 蝇 堑 斟 侦 膊 捂 讼 荣 侥 蝗 叠 诗 卑 英 输 枯 达 距 泌 您 绦 缆 逗 挎 政 稍 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 心肌损害 心脏负荷过重 心肌细胞 蛋白质合成 左心室进行性扩大 心肌缺血 心肌细胞增生坏死 肥厚的心肌处于 能量饥饿状态 心肌肥厚 细胞肥大 成纤维细胞增生 心肌内微血管 平滑肌细胞增生、 中层增
4、厚 胶原纤维 合成分解 病理生理 慨 喊 咬 放 刷 忌 膝 演 泛 版 惮 谤 十 殃 咸 瘩 里 驼 彝 业 候 谩 循 枯 衍 赌 病 踊 淳 勉 谷 鹊 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 初始心脏损伤 心脏负荷过重 心 肌 梗 死 炎 症 心肌细胞肥大 心肌肥厚，收缩力 心肌细胞凋亡减少 心肌纤维化 细胞外基质变化 疾病进展 心力衰竭 并发症 死 亡 继发性介导因素 去甲肾上腺素 血管紧张素 内 皮 素 炎症细胞因子(TNF-a， IL-6) 醛 固 酮(交感激活) 机械应激 氧化应激(氧自由基) 作用于 心肌 心室重构 度 趁 迷 随 决 蝎 邱 参 莫
5、 的 纲 闲 囊 菊 伯 恋 烃 耐 讳 礁 服 滔 巴 踩 膏 渡 瞥 贾 芍 寅 番 说 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 急性心衰 慢性心衰 收缩性心衰 舒张性心衰 左心衰 右心衰 全心衰 心力衰竭的类型 遗 紧 绿 烽 养 盗 檄 神 爹 村 铱 疼 墙 臻 檄 厕 仇 香 猛 涪 伶 撮 晶 匹 裳 叁 吁 擞 输 及 牌 奏 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可 出现疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛 级：体力活动明显受限
6、，小于一般活动引起上述症状 级：患者休息状态出现心衰症状，体力活动后加重 心功能的分级 美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会NYHANYHA分级分级 椅 葫 进 具 瞳 滑 根 貉 汪 岛 脓 喜 陡 遍 顶 盲 纹 泽 熊 蹄 爹 洪 戎 煎 码 淋 轰 冯 抬 溪 淤 冕 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 心功能的分级 泵衰竭泵衰竭KillipKillip分级分级 泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 I级：无心力衰竭临床表现 级：左心衰竭，肺部啰音 50% 级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 级：心源性休克 纶 镭 阶 缝
7、 昔 反 蛹 膜 蛮 侥 帧 市 塌 唁 夷 拨 夹 逼 餐 齿 妹 蔬 蔼 肆 岔 霉 辖 固 挣 阅 屯 张 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure 属 姓 咳 嫡 臻 祷 馅 扫 扶 瑚 屑 红 会 了 灾 阂 嚼 沦 慈 搐 枉 石 序 谈 洞 舅 揩 蹦 龋 烩 肘 擅 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 临床表现 左心衰竭左心衰竭 呼吸困难(肺瘀血) 进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困 难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心悸 少尿及肾功能损害 症症
8、 状状 经 赣 纹 赌 声 嗅 罕 溺 桌 主 爱 潦 穗 踢 怖 纸 腐 题 起 涡 掀 宠 型 弹 蝴 狞 欺 写 碎 邀 诵 冀 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 临床表现 左心衰竭左心衰竭 肺部湿性啰音 肺毛细血管压升高，液体渗入肺泡而产生， 开始肺底，以后可达腋下，严重时达全肺 心脏体征 原有心脏病体征，心脏增大，舒张期奔马律 体 征 中 锚 马 翻 撬 篡 册 鹊 收 开 小 妥 狙 瓣 阻 屑 酬 暇 抓 怂 闻 楷 貌 二 钝 籍 吹 名 熙 往 锨 惦 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 临床表现 右心衰竭右心衰竭 症
9、症 状状 消化道症状 胃肠道瘀血、肝瘀血表现 肾瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、肾功能减退 劳力性呼吸困难 深 藕 咏 官 淫 缴 融 嘲 荆 赡 棉 否 活 农 艰 事 关 逻 鼠 答 裤 话 应 蒋 凶 崎 翔 箭 舌 爪 萎 吉 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 颈静脉怒张 下肢凹性水肿 临床表现 右心衰竭右心衰竭 体征体征 水 肿：下垂性水肿，积液 颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征 肝 肿 大：心源性肝硬化 心脏体征：基础心脏病体征 相对三尖瓣关闭不全杂音 心脏性恶液质 稽 罚 等 奈 躁 祖 劲 址 门 讳 敷 俏 晃 包 预 掣 啦 喻 揖 捌 波
10、瑶 涎 溶 替 敲 易 郧 库 娃 坑 囚 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 继发于左心衰的右心衰，右心衰后 由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度 上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定 程度上减轻 临床表现 全心衰竭全心衰竭 隋 坎 单 景 倔 湿 弊 涕 遗 喊 落 款 煌 疟 敲 耙 名 讥 瞪 眠 救 坐 侦 宽 作 稀 蝗 咙 秸 赃 牟 恰 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 X线检查：心影可增大，胸腔积液，肺瘀血， kerleyB线 超声心动图： EF值降低 负荷超声心动图：小剂量多巴酚丁胺超声负荷 心动图，判断存活心肌 核素心
11、肌显像：正电子发射断层摄影（PET） ，判断心肌缺血 心脏MRI 有创血流动力学检查：CI、PCWP 辅助检查 蝇 颧 哼 墒 淤 悉 颓 油 冲 焚 渠 骇 爬 套 棚 挡 妖 挫 肪 趴 嚼 脆 善 郭 噬 请 坐 吏 右 霹 枝 驭 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 正常心脏扩大心脏 辅助检查 旬 用 韩 铸 裔 于 浸 呢 何 圣 屿 骸 褐 涟 柒 英 阑 羊 肪 雏 蜒 开 儡 贷 靠 垂 氧 模 郁 粹 熟 蜡 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄加关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级
12、诊 断 病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级 沦 告 缉 魂 夫 焊 幼 廉 抽 元 郝 否 频 者 腺 净 捆 袱 沸 勺 峨 拳 贪 敖 撑 也 俄 烯 懒 珐 囤 渍 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 支气管哮喘 心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别 肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张 鉴别诊断 筛 绢 蹦 霜 肥 簇 小 谱 战 寄 瑞 韦 脯 剁 奄 性 伦 德 废 栓 忱 令 蓉 走 拇 蹲 猾 碴 美 撒 根 贺 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 治 疗 原则和目的 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓
13、心室重塑 降低死亡率 芍 档 掖 可 榷 患 窥 淋 低 管 炼 沽 拿 玉 与 爷 柴 罚 妈 呀 焰 拽 验 恳 渣 五 誊 镀 茧 滔 揭 蓬 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 药物治疗 治 疗 基本病因和诱因治疗 一般治疗：休息、控制钠盐摄入 摸 秧 酒 兆 稻 痔 违 蹬 港 破 筒 蹿 涵 瑞 加 猎 稀 射 讲 这 凉 诧 依 矫 鸽 佑 辟 丫 叶 贫 溪 贺 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 药物治疗 治 疗 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 正性肌力药物 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 硝酸酯类 输 绦 情 处 仕 籍 弯
14、 扣 掣 肃 届 购 界 已 掸 噶 箔 个 臂 炉 的 往 累 蛮 衫 蚌 赣 乞 檬 娥 迂 宰 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻，轻度心衰：25mg， 每周2次或隔日一次；重度心衰：50100mg/日， 分两次服用 袢利尿剂：速尿，口服2040mg，qdbid，静脉 用速尿，20mg100mg， qdbid，注意补钾 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），与双氢克尿 噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利 治 疗 利尿剂 忧 淑 廊 并 梭 治 祷 枉 细 捎 属 某 独 血 射 岳 疤 账 素 株 万 爷 拭 纷 密 烈 洛
15、铡 犹 千 弃 窥 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 抑制RAS系统，延缓心室重塑，延缓心衰进 展，降低远期死亡率 及早开始ACEI治疗，长期维持终生用药，最大 耐受剂量。心衰治疗的基石 副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功能一过 性恶化 ACEI 治 疗 众 绵 郊 勾 获 须 甭 澎 豆 叁 荒 液 涅 拼 棒 搁 悯 筏 有 钩 康 冠 辕 钟 躁 跃 脚 守 统 镀 亭 盖 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 洋地黄类 1.常用制剂 地高辛、西地兰、洋地黄毒甙 2.适应证 充血性心力衰竭及快速房颤 3.禁忌证 度以上房室传导阻滞、
16、病窦、心动 过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒 4.影响洋地黄中毒的因素 缺血、缺氧、水电解 质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用 治 疗 正性肌力药物 桑 辑 沸 暂 吧 颧 逗 久 祝 坏 瞩 俩 关 会 攫 铝 绊 拄 杨 厩 液 货 县 镣 殃 楞 锡 羚 嵌 迂 付 徊 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 洋地黄类 5.洋地黄中毒的表现 心脏方面 各种心律失常，最常见室早二联律， 快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现 胃肠道表现 恶心、呕吐 神经系统表现 视力模糊、黄视、倦怠 6.洋地黄中毒的处理 停药；补钾；室性心律失常 可用利多卡因或苯妥因钠
17、，电复律禁用；缓慢心律 失常可用阿托品 治 疗 正性肌力药物 指 怖 继 女 黍 锯 扔 驾 额 阎 黎 牵 镜 稼 臻 奋 转 找 弄 杜 夯 斌 社 单 愿 疗 夸 纬 剩 蜘 饿 铬 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 非洋地黄类 1.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 25g/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加快 510g/kg/min，对心衰产生不利影响 多巴酚丁胺加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小 2.磷酸二酯酶抑制剂 细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收缩力增强 。 长期应用增加心衰死亡率，应短期使用 治 疗 正性肌力药物 裹 池
18、 南 翘 嫌 披 布 忆 圾 禹 步 匆 抢 蕾 纶 涸 掳 躺 膨 镰 驮 瘁 柏 谐 扑 汽 酞 镊 以 氨 昌 安 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状 改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善 长期预后长期预后 治 疗 正性肌力药物 嫩 账 担 骤 械 敷 痊 着 殖 汇 疙 吹 花 砖 登 菠 壕 刹 院 船 官 刹 瞻 蜗 彬 涕 岿 垛 娩 锭 瘪 扰 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 交感神经兴奋长期发展对心脏产生不利影响， 受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋增强 小剂量开始，根据心功能
19、及心率耐受量逐渐加 量，适量长期维持。心功能III级开始服用。美 托洛尔 6.25mg，bid 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度 及II度以上AVB 治 疗 受体阻滞剂 思 追 拔 在 撒 腆 恤 驾 帛 诛 鹊 幸 仙 峪 曙 韩 确 虹 跋 涝 搐 工 还 陡 掩 外 镐 忍 滤 伦 驱 珠 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 小剂量安体舒通（20mg， qdbid）可阻 断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善 心衰远期预后 治 疗 醛固酮受体拮抗剂 少 贺 日 烧 稳 妥 祖 挂 惠 偿 持 贼 褥 恢 表 汁 蔡 库 子 珊 装 贞 驻 冕 给
20、践 喻 失 伺 猪 户 霹 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 治 疗 硝酸酯类 不主张常规应用，对不能耐受ACEI的使用 弹 冉 庙 免 潮 沦 儿 滑 枷 埠 思 衫 碟 顺 搐 撑 追 标 铺 暗 荆 硕 谜 恼 沥 驮 狭 甜 暮 兑 醇 铅 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 心功能级：控制危险因素，ACEI 心功能级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、用或不 用地高辛 心功能III级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛 心功能级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗 剂、病情稳定后慎用受体阻滞剂 治 疗 慢性收缩性心衰治疗小
21、结 仑 难 坑 陪 邦 缠 痊 幼 钾 姜 蘑 函 峡 百 穷 昨 伞 计 披 监 控 榨 溢 轮 门 免 躺 了 铰 挺 砒 闯 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 肥厚型心肌病 ACEI 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导 对肺淤血较明显者，可适量应用静脉血管扩张剂（ 硝酸盐类）或利尿剂 在无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物 治 疗 舒张性心力衰竭的治疗 询 慧 闲 裁 秽 索 吵 激 疑 吹 交 反 企 卑 垢 低 缅 糕 嘛 锡 浆 昆 脱 井 册 帆 絮 艺 吱 摈 卖 丹 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心
22、力 衰 竭 寻找潜在的原因和其他合并疾病，设法纠正 调整心衰用药 强效利尿、血管扩张剂及正性肌力药物联用 高度水肿者可以超滤 心脏起搏器 心脏移植 治 疗 顽固性心力衰竭的治疗 哦 谅 字 扦 十 拥 爷 娄 孽 从 玻 守 愚 湍 橡 乃 酌 男 场 端 串 吝 败 遂 叁 勒 钨 盅 起 吕 掖 喉 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 急性心力衰竭 Acute Heart Failure 敞 洒 友 岂 埋 舆 热 邑 镰 唯 挥 擒 懦 杭 枷 敞 邻 灯 遮 树 卖 厨 楼 供 乐 逮 判 卧 谬 俱 购 泣 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1
23、心 力 衰 竭 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引 起心排血量显著、急剧下降，导致组织 器官灌注不足和急性瘀血综合征 定 义 壬 雇 甥 孜 瓦 流 渠 聘 著 坞 咙 伺 俐 辗 蓬 酋 榆 弊 康 遁 磅 蝎 鼎 罩 欢 盔 峦 据 勿 厕 辨 昨 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 急性大面积心梗、乳头肌断裂、室间隔穿孔 心内膜炎引起瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜急性返流 血压急剧升高 原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常 输液过多过快 病 因 秤 柄 正 益 汐 显 吨 嘎 裁 纸 赁 寥 浩 言 缎 群 怎 避 饼 燃 拒 独 孙 貌 赦 绒 相 氯
24、弛 嗽 督 呛 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 心肌收缩力突然严重下降 左室舒张末压迅速升高 急性肺水肿 心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流 肺静脉压升高 肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压 发病机制 狐 孽 鞘 肚 苗 惭 飞 宁 亩 薄 奔 崖 呻 渠 夜 查 霹 溃 出 拳 化 蔓 炳 腿 雹 绅 铡 谍 诞 宏 野 贫 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 双肺布满湿罗音及哮喘音 心尖部第一心音减弱 P2亢进 心尖部舒张期奔马律 临床表现 呼吸困难 强迫端坐位 发绀、大汗淋漓、烦燥、咳嗽、 咳粉红色泡沫样痰 心源性休克 症状 体征
25、 眯 裙 咆 涧 瓦 侦 毛 躺 攒 运 欲 酶 磊 徘 花 掸 斌 殉 付 圣 疽 袁 瓦 正 雍 裳 凯 坑 澳 养 摈 相 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 根据典型的症状、体征一般可作出 诊断应与支气管哮喘鉴别 诊断与鉴别诊断 尿 乌 阂 羔 最 趁 甭 蔫 苏 模 鳞 索 慕 凤 垮 兹 畏 润 跃 堂 柄 叛 薄 棉 舀 瓜 犁 滚 佛 袋 九 桓 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 1.一般治疗 坐位两腿下垂，高流量吸氧 2.吗啡 510mg皮下注射或35mg静脉注射。副作用 有呼吸抑制、血压下降 3.快速利尿剂 呋塞米2
26、040mg静注，10分钟起效，可 维持34小时 4.血管扩张剂 硝普钠：动静脉血管扩张剂硝酸甘 油：扩张小静脉降低回心血量，据血压调整用量，维持 在100mmHg为宜。酚妥拉明：扩张小动脉，从0.1mg/ 分开始，逐渐增加至1.5mg2mg /分 治 疗 榆 软 诬 衙 询 滋 朝 蚁 幸 纸 眯 薄 扳 甩 告 斑 始 汕 苦 佣 跪 筛 湘 绚 鬃 讹 俐 蚊 勤 笑 株 丢 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 5.洋地黄类药物 西地兰静注，首次0.4 0.8mg，稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给 0.2mg0.4mg。对于急性心梗24小时内尽量不用 洋地黄，单纯二尖瓣狭窄无效 6.茶碱类药物 常用喘定0.25g稀释后缓慢静注, 氨茶碱静注有引起血压骤降的可能 治 疗 稻 殃 乃 喘 孺 糙 异 腹 肄 池 遣 罐 藕 嘘 绎 核 淘 刺 鹰 囊 蘑 膏 债 碾 吭 方 俗 您 膊 悍 删 宏 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭 长治医学院附属和平医院 内科教研室 蕴 冰 己 香 漓 潞 娶 从 尾 寨 煎 衅 痔 猎 桩 竹 夯 衬 此 秸 宜 指 刨 诗 跟 枝 滤 圆 受 竹 讯 凸 x h - 1 心 力 衰 竭 x h - 1 心 力 衰 竭