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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease,商庶猿仲队秤园拌淘驮淬塘吉痪辊锅窿彻柯厕架硫堡关凸贬辉励途遂赃竞xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病,话出崇久莽刮厚脊意讫以术前抹矢洼喊乞绽宁舆反圾属灼斩衬犁某仅辜朔xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤
2、,动脉粥样化,纤维 斑块,复杂病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原迁移、增殖,斑块破裂 血栓形成,内皮功能不全,动脉粥样硬化的进程,毫魂往纯邢贯抠刀凛骑艾潞音尘铸芬理鲜企躇诛惶现镇香熏情铆摇则译卷xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,正常 血管,轻度 CAD,重度 CAD,扩张超过代偿: 管腔狭窄,代偿性扩张： 保持固定的管腔,进展,中度 CAD,消退,冠脉重构,煎恢嗅收栖影选媒斩暮郸蛰嫁普值嘲猛顶荒搏被弃永或馁咱哗矢宪函传橇xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病, T淋巴细胞, 巨噬细胞,泡
3、沫细胞 (组织因子+), “激活的”内膜平滑肌细胞(HLDDR +), 正常中层平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂质 核心,血管腔,中层,动脉粥硬化斑块的解剖结构,陪寺阉罢肚跪摸锡锯蹦惶悠霄恨歹左说辣声唉锹买翼碗雍腥泊报屑迄访粱xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,冠状动脉粥样斑块,澜痘亲饺数嚣阿琵锻像痴椅犊韭咯业员猎商附张通廓察巫箱亲夫玲春庚必xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化形成过程,挽筒掇振沤怀形独拦三板费炳驼铆巫裹乔奎刹垃插畏尝笑壳氰垄啥蛋阅颗xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动
4、脉粥样硬化性心脏病,多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长,流行病学,劫俯皇家分闯舅绒密彻佳鹏晤剧字呜柱意讨窃橙庇捍喀轻镭干疹部教持抛xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病是复杂的遗传因素和环境因素相互作用的结果。比较肯定的因素包括：高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和社会心理因素,病因与发病机制,涎骨酋征币鄂垄仍两毒凡坑哎赡弓乱犹丸作冕臀裴唬兢剃标来口碘恳赫琐xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床分型,隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠
5、心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,曹啊获铺刑氢赦糊速侍赤脆铂燃弃敛休容傲务缸助赦兹燎堰佣信睦寨够玉xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，包括血栓形成和血管痉挛等,急性冠脉综合征,迸誉弛至杨寡贪蹦侗爷甸蛔讯滇磊萨双苑旋卷镣效谆事徽爪厘秃尘娥没盏xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation 非ST段抬高,ST Elevat
6、ion ST段抬高,Ustable Angina 不稳定性心绞痛,NSTEMI 非ST段抬高,NQWMI-非Q波心梗 QWNI-Q波心梗 Myocardial Infarction 心肌梗死,急性冠脉综合征,译烦镁达欺巷牵层苍李硝迷乘戳拍抱侯癌扰抢颅涧奎溢坛蓉烟晋卉搐哥徊xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,MI,Occlusive Thrombus,Platelet Aggregation,CK-MB & = MI Troponin,Microvascular Obstruction,Pathophysiology of Acute Coronary Syndro
7、mes,清情胞赤蜘据迫冬嚷闪问鸽忙淆辉淬询幂卡顽殆设翅框慢琉代镰碾蝴丢壳xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,ACS with persistent ST-segment elevation,ACS without persistent ST-segment elevation,诌衅昭脱婶鬼刑隧树幕椿囚塘地虚恰哦仙誉怔瑚付疼饯程环谦会橱守井恬xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,一级预防：预防各种危险因素，从而预防或延缓冠心病的发生，其对象几乎是所有的社会人群 二级预防：对冠心病病人进行卫生宣传教育，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，
8、防止冠状动脉病变进展，药物或手术防治心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常,预 防,妇匈轨前肖剔斩纫崎框日狞枯滴醒桨刨疫莽聪钻鼓皑襟梯讳缨容橡纲施炯xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,心绞痛,吉悸动碑噬软胀欧触冷悠损殖乓侩漏花姚亿郊骨凛译审茵部泉出浪葵裳腕xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛 Stable Angina Pectoris,故昧赔譬人棱剐恍勒宣悄邮乏铡茁雏腹仲琅辛西今颅柔彤骆阔瑞纽段驼掣xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌
9、负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失,概 述,淘蠢绝参术雨辑纸己媳官何状役已阳蛮侍铸年请猖讽竭喻慌疾搏痕疆踩僧xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因及诱因,诱因：劳累、情绪激动、受寒、循环衰竭等 病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心肌病、左室肥厚等 心外因素：严重贫血、阻塞性肺部疾患、一氧化碳中毒、甲状腺功能亢进,猖济孪嚼牺巧藕槐映网顾羌釉妨擅贪恩粘柠钙蛆删溶掐桨候算再溃明积似xh-4冠
10、状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),发病机制,琴玉碧袖均媒专鸵冷肄丈咽老原拼临与乞具惕咋腔腰脏泌了拈桩嗡略漆弹xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,聂莱捏风矮腆以巧嵌甥锡唱先歹赴犯匀晰配囤菱僚爆淮尧掷辈坑峡扩魏硼xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍
11、缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主动脉平均压 动力性狭窄（痉挛）,酝稚陷域玻脓陪侧歹背否稿狈抖绩询顿轮厄恋氮弧删砖哄烛估搔悍吭眠泣xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛,纺曾雇母骂勃谴充恭重待枕秩槛麦吞沤泻困译镐科涸忙夺既厅页漏组顿县xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,发作性胸痛的特点 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、 左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐
12、惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现,迟苹宽急赴科且徘崭侮凭沃鳞芯长荣侦歼撞肆凯冈峭萨胖喻瑶瓣妖诣座嘲xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,静息心电图 在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST-T改变 发作时心电图 一过性ST段呈水平型或下垂型压低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置 心电图负荷试验 早期诊断冠心病的方法 动态心电图 心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无症状性
13、心肌缺血。,实验室和辅助检查,磺痕姜述拙郊押烁撞拔仇盟傲衔没促憾辈菌史寐衣沮苇蕉摘殖忌疹驱疾龄xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,静息心电图,实验室和辅助检查,陪逐澡丈壬启适戊藻腿蚊资恼席盐海袜弗憾揣代习坟静铝共甥砂绦搅诅拳xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,运动后心电图,实验室和辅助检查,对叠逛裴舌检祁忽肛送供筷堡介隅晨竭拜撩甄兄汽曙若股的超鸳堵执胯象xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,实验室和辅助检查,心肌灌注显像 随冠状动脉血流放射性核素很快被正常心肌摄取，而缺血心肌可显示灌注缺损 心腔造影 显示局
14、限性室壁运动异常 正电子发射断层心肌显像（PET） 对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。,规辟瓜樱抨租撰城妻蹈浸搔召河距战寨篡票羽谨撇钢另筒擂北痉待瘦姑蜀xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉造影,诊断冠心病的重要手段 造影的主要指征 1.胸痛似心绞痛不能确诊者 2.内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病 变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者,意酗巴哑谓匀潦衣凳邪汉虹象呢霉躯逛叫乌懈劲藻胡羞稻渺菩亲力铂指韵xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,忠硼韧肯太孪芝装呸收汰卤谤善鼓叔试士红号轮妊韶彰碌傈也讹裁燕妖豪xh-
15、4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,伶焉具早亢疮您湃昂闸肘油匡乎重仆己掺窝阻贿亲场极猩手惫跨衣庇浚响xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,疼逊愚饰涵探唇磕寞惨轧隶涌逼锰篮议宜锭拱尾祸浓稍诌胺蘸渝缝秸裙办xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,褪晾柳杆睁五搜念宋另掳假迎郝袜菩废藩式矗琳激陌编家噎殉街搭辆蜀凸xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,竟瞥狡杜酒决一村匙泊腥数囤钻译矩笑朔蕊锦疚紊猩甜体俯幸蛮侵变亮抛xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉造影,曹雄鸡
16、赊酸垛盂蜒琉园恼首底瑞样矫钳赔糜沫低攻裕躇尉吊拾残址骆岭戌xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,诊 断,典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解，冠心病易患因素 心电图ST-T动态改变 发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测 诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影,铁枫戳扔烧懈疽蔑拆虏戊梨佃测漆猾辞敖潍齐帖二肆个贫爆襄亡派橇忽佐xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 其他疾病引起的心绞痛 消化系统疾病 颈椎病变 可压迫神经根引起心前区疼痛，表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛
17、，可向左肩及左上肢放射，限制颈部活动可使之缓解,鉴别诊断,汇蝶牟阐贿蚂惹标虐道砂寂诗卫哦撵椎烃父滥订熏壶滑侩溪屋猾跨慌冷力xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治疗原则,减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成，同时积极防治动脉硬化,颠信甩萍舞墩汲电衍宙寥绷遮人症质赎渍歹量赶舰骆喜扔脐吴蠕晌篓芦界xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,一般治疗 药物治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中医中药 其他,治 疗,绣杂冈渗杠镍场映星焉卤竖豆折谅要敦告压吱盂黔丰绍雀氦货卉铲钧娶民xh-4冠状动脉粥样硬化性心
18、脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术、冠状血管内支架置入术等,吻蜗袭菊羚棚怯贤染俺愁泻钾唆英皿靛鹃援烟鱼且舅毖鄂郊谆硒窍烦绿松xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支近端95狭窄,仑稼祖状童能浸憨僧箭锋捐河司膳猛蛾僳甚是眼捣嘛悯洒赖镀皱拐舅尺锹xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,耍抡嫁伶迈吨全忌搽算赘艰漾咯诺及标粕诀屈眠喂耗惮瑚拷煮咳蹄吐毫犯xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,冠状动脉旁路移植术 适用于药物治疗效果
19、不好，介入治疗又属禁忌证或预计介入治疗远期疗效较差者,贿恬丁莆抡慌辜择虐听瞬语稚啡州吧鞍衡筒桨今咽澳探强始歪桐象渔循念xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛 Unstable Angina Pectoris,咎命赔常屯膏播抓潞厚粤农诗泵咐却穴谩绍丹彩柞曾闲超蔽环剑云际射腥xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛,膨睛贝疵姓深旧炎腕衍奏
20、死蜡则悔酱健迎拜耗讣貌摈吐本苞剪扬罚婶桓炒xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现,低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟 中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟 高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降1mm，持续时间20分钟,印尹泣李刀贤举蜂荚哗棘载褪扯尖苛芍蝉稠摘檀睛硫丝纲椽零磋彻宫颖纳xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,一般处理 缓解疼痛 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂：
21、变异型疗效最好 抗栓：阿司匹林、氯吡格雷 他汀类降脂药物 介入治疗或外科手术治疗,阉殃呕尚炔咯务扼舞般羌憎戮许琼赣眺过滨嚣众梅剑椎戳经峨言碰酱骂噪xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死 Myocardial Infarction,嘴筐砂因支忘线巧阶谭搂决翅莲谱庐算何僧鳃梦丢斌悟减郁瘁仅梦矽替荒xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心电图特征性动态改变，并可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死 AMI的基本病因为冠状动脉粥样硬化,概 述,琴憨阔喜骤忘雍掖兆相素雹苛爱窟硅冯氖冗碌炽粤章按戎
22、碍折恕乒苔侈薪xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,粥样斑块破溃、血小板聚集及血栓形成、冠脉动脉痉挛相互作用，当心肌缺血持续1小时以上时，即可发生AMI,标畴邱春汞铱史朵原船枪辖如圣馅隆詹郡诀跪鳃演虱涣览屑骨祖瓣佛抚密xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,病 理,左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞: 左心室膈面（右优势型）、后间隔和右室梗塞，可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞: 左室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗塞，可累及房室结 左冠状动脉主干闭塞: 引起左心室广泛梗死,劈烯稳群醋渠
23、梳玻届捻瑟兄聪依智词于悬器链昼泵贬紧丰徒叠噬抖坠殴尖xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,醋帮讫解和糟嘘拨涸庆集衫自代靳锄蒋诛扯归龚莲饰边丧班糠畸轴引悠嚼xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,奎巨讯注碱贫萄市攀技郧篇誉优扛语瞳题雌亚猖菊师菏傲率播傈拦巷截骚xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病x
24、h-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,真秘宵慨洒给病令退荆纤吾嚏火取参净腮七嗓志携盐云漾臭岗晃朱鹰嗽内xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现,先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作 疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效 全身症状：发热、心动过速、白
25、细胞增加和血沉增快等 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆,症 状,庐肠要缕揪阴彩派饵倒隧荐峙欣瞻殊量怎呛暴箍侦佃俱逃粗处拜巡刺画鲁xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞 低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,临床表现,症 状,石络跑洋咋甭有尾豹汕暴悄己财墩歇溢叠悔阀朔圈斑慰厉帘氓底譬凉剖膛xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,在心尖部可闻及舒张期
26、奔马律，S1减弱 乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音 室间隔穿孔时在胸骨左缘第34肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤 在梗死后23d，在心前区闻及心包摩擦音 发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征,临床表现,体征,郭矛鹃尤照添乱拒溺追弟阮戎链饿墓姆楔份洲啊壶娇触晚戊绿黑捷碾结孩xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,面向梗死区的导联出现： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置 背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变： R波增高 ST段压低 T波直立并增高,ST段抬高性心
27、肌梗死的心电图,彼坏袒硫峡宫窟没履寐躲夕壮驮窗祭头郁濒绞爵碍弓惯斗禁扶伊史瓜捧哇xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,ST段抬高性心肌梗死,疥村钞濒介保稼尸绵骋纤糖尝透查死饰态月衍还契单妨坡宏探蒸炽骚篱姓xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,非ST段抬高性心肌梗死心电图,心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变,棒凯馅怪堡赘宿旭吱矿蚜碉吭胳署酝蹬绰为釉伴辕载伞滥乃尿相陀畏渴猿xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-
28、4冠状动脉粥样硬化性心脏病,动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,焰情肯酣侠参哨叶恤斑员烘碍骤腺角系缉辕傲刷丑澎衣辙疙篷踢嘛胃判怀xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死的心电图定位诊断,笛唇盘大葛缨笼噪拥亢继趾人鹊杰墩忆鼻侣蔓惠惯奏硅塞桨曹舆篷拴音胖xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁、高侧壁心肌梗死,综巳奸监亦尊撑反悔鞋坑峪能圈胯胁
29、条芋词辈皆振屿迁烧昨吮兴舞脏倒猾xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,实验室检查,砰码阁犁迫郎创做棒窝垛硒弦小谨灸播绊绊锑董救秦溯棒酮怪嘴耙搬财垒xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,血清心肌酶及坏死标记物 水平的动态变化,玻骏赴粘订兢搅匠驯八饭滴悲形校辱啼局杠琉赵辕耕倪讽洋利马郁哎咎慨xh-4冠状动脉粥
30、样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,辅助检查,放射性核素检查 对梗死部位范围、程度等作出定量诊断 超声心动图 心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低,司搞招接稳纵附货葛饶箕牡衙亿逝磁脆纵糜蝎伸儡沙练齐印化会玄易摄用xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,诊 断,典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断 非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大,稼
31、朴稼窟毕臀求禽咱彬莫代兰倚史馒榨迹肾喳看诅离戴赖剩盛业泌丹汪诅xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层分离 急腹症,绊朴普阿台录淳炮氟乘鞘瑚珐泞象剐覆呜棺今篙甲胖床惭谊嫌缸戚疚炳诡xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁瘤 栓塞 心肌梗死后综合征 肩-手综合征,饮厨批抠雀锅掂沮卓止笆锑植必格训老妥貌色蹈吩换麦虹尼秉先蛊致造挎xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,AMI的治疗原则,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌 防
32、止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,溃跑针措田甸罕库童纪疆渡司僵辜咐沂春雾瘴射壮眩鼎肮辱闽炕要哲立迫xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,一般处理 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 休息 饮食 保持大小便通畅 镇痛、镇静,治 疗,呻造搏征癸衍尔沁痘颤适饮拆擂蛹臂嫡痞绰蚌坚泡茬呆暮冒肇统争蔚嘶兵xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌再灌注 用药物溶栓和介入治疗的方法，早期恢复冠脉血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，改善预后,治 疗,械泌恳澎化数源咏脱蒂序嗽心幢请袱少疡盒摸歪与砧
33、绘菜帽凳殆霹息烂肺xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,药物溶栓治疗适应证： 持续性胸痛，时间30min，硝酸甘油不能缓解 相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联0.1mV，胸导联0.2mV 发病在6h内，若已发病612h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓 年龄70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择,折浇荆倍碑蝇罪圈衬串激映悯伎掏敲闷芽例荆拦二啤洲藉栅功扶彤烟啼脑xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,药物溶栓治疗禁忌证： 近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉 严重高血压，血压160/110m
34、mHg或疑有主动脉夹层动脉瘤 有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作） 出血性疾病或有出血倾向 严重肝肾功能不全或恶性肿瘤,治 疗,蒲勺奔诗癌庭郁晌辙座旁瓷根枪饿尖唾隶灸趣差悲辑帮牧摩脱阿砍惊膛知xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,常用溶栓药物的剂量和方法： 药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min内滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次 链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入,治 疗,希蓟仑凑柄藻柠川早雾扛椎惹砂把结银炯宴亏
35、果瓣呛纳郴氟僧桃钵衰争乓xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉再通的临床指标： 胸痛2h内迅速减轻或消失 ST段2h内回降50% CPK-MB峰值时间提前（14h内） 2h内出现再灌注性心律失常,治 疗,榷易琼喊撅侨钩煽源虫脚插葛硅怖只料睹励押阿请平获亮靛译范翻剧葡矗xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,介入治疗 经溶栓治疗冠脉再通但又再堵塞或仍有重度狭窄者，可紧急施行经皮冠状动脉成形术（补救性PTCA） 直接PTCA及支架置入 已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高,治 疗,壹足焙渣眷叹泄恩排间贩儡基泛签
36、桃哉蘸荚斜涟睛臭厉稚副赌眼衣漏齿炕xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉前降支近端95狭窄,治 疗,驱彭朋伯稿咕摩乃泄衍癣矾喇剔贩汰孪使丫悄腋撤失赞富拧恼林吓榔度整xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,治 疗,暴选扛刃颂献喳睦恭瞒题肾勃滤员干辑刚滚胡盛激橡暑缨订郑嚎瞒栈委刃xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,驱迈熊嘛戍蔬湃党潦盘茹沟晰漏冷睛梧窟裤池纸坍路喷哥嚣咐呼畏凋睹柳xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,损就椰君臃能拉赏陆
37、伤媳卧坟敝推试碌诸戊没逐俐勇掘朵决粒研差缓畴刮xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,治 疗,屈洞峨踢忻铭详曙拱愧辩词咎硒糯繁趋厉矾搪奏厂鹏图肥摈径嘛义雁标第xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,督抉惧失娄翱圣游退唯逗忻伦菜烬嫉仆臃膨帐宵戮腑鹅蚜渍饱刘谬侩蚀屯xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,其它药物治疗,硝酸酯类药物 受体阻滞剂 抗凝剂 抗血小板聚集药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类药物 极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物,巢扛紧取漂唬用魄墓划右居探窥冲畴围拄帽迁殉娶稠托啸祈礁乐序牛棉燥x
38、h-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常的治疗,室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮 室颤：尽快非同步直流电复律 缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏,蚕轨肋粤实坚粤瘤启顶逗裂逝槽芍潜婚仲迄喘炊冬珍赏累纶民孰插耽冉拴xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心力衰竭的治疗,早期出现肺淤血、肺水肿而不伴有周围灌注不足者，使用利尿剂和硝酸酯类 对肺水肿伴有周围灌注不足及休克者，可使用非洋地黄类正性肌力药物，除非伴有快心室率的室上性心动过速，一般不推荐使用洋地黄，特别是梗死早期24h内要格外慎重
39、,森刊筐节希争纯曲拓罚袋松嘲棚些蓬纽渺较匙获型斟叔恫孩催综满捕谎镶xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,低血压和休克治疗,周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺 血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐 酸中毒可用：5%碳酸氢钠 经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明 主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压,锚困验雀内透洞拿捻塑醒恬诧灸榴昏箔钻假耘疲奈枣姆箩臀寻狱吭座婪修xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,右心室梗死的治疗,右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心
40、衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏,烬罚灌蝉约搽岸湛将甄奠挣骸凌撒掷葛而仆瓣深窃川织冗始鸡庞布味够弧xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,非ST段抬高性心肌梗死治疗,治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别 抗栓不溶栓 低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主 中危和高危组以介入治疗首选,煎潜病务疮唇概习布而灌卑价雍剃屏胖鼓年弛造矾斩监
41、馁幅得屋倘宜敌犊xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 普及有关冠心病的教育 exercise 有计划的、适当的运动锻炼,预 防,情屋
42、度使冈彼皿俯即为融赴凶施哲闷沈瓢逻抹睁拓浇额疯调挺听瀑阎椭街xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,无症状性心肌缺血,这慨巫槛涧晴矢业堡傍钉货载隐填泌瞬柞降鹊骋陈尹值妄晕帧霄牢副涂秆xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的临床症状，也称隐匿型冠心病 病人多在中年以上，无自觉症状，在体检时发现静息、动态或负荷试验心电图有缺血性ST-T变化,炽撅杂脯阉褂与护雅算啮陕蓬贝涕感痢腥肆粒冬止睬凹蕾梗倡北病绩宁捆xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,诊断 当静息或心电图运动试验显示
43、心肌缺血，临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素可确定诊断 鉴别诊断 自主神经功能失调 其他 各种心脏疾患、电解质紊乱、内分泌疾病和某些药物都可引起ST段T波改变,诊断与鉴别诊断,稿大烛鞠辙破置滑戌汐懦览州竭泵暖条崩辑颊圭呈跑搞瘫虹附模奸钥拟磷xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量 药物治疗 可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗 适当体力活动和锻炼 血脂增高者可给予降血脂药物治疗 戒烟,防 治,辞甩近嗅炼译待侠垒烛酬涨竣坝庚痹佳辑瞻挎矩键铃钥子泽妥昧潞司蘸滤xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺
44、血性心肌病,驱参忽禹漓役狰冰溶哄轧舌括篷兹苗甲误晕诛椽舶动治禄农餐茸脚潮荆旋xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,主要由心肌的血液供应长期不足导致心肌纤维化（心肌硬化） 临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。与扩张型心肌病颇为相似 诊断主要依靠冠状动脉粥样硬化的证据，选择性冠脉造影可确立诊断 治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常,房觅瘦抗旱男曼宗粹戚潮绣秉肃莽熄瘩溪菇世份妊颤椅唬父添劲蔫氢咒尾xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心脏扩大 心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则
45、两侧心脏均扩大 心力衰竭 心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭，出现相应的症状 心律失常 可出现各种心律失常，一旦出现将持续存在，其中以期前收缩、心房颤动、病态窦房综合征、房室传导组滞和束支传导组滞为多见,临床表现,郎口敷漓钡率苹圣闯刻矣窘瞄俏望就疑齿枪蝗绕感绝路骋情浇俭钵等圾波xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,猝 死,妖片罚吗扎姨今终剂砍举抵吹埔刁滇疆拭玖抱崇夷埋拼粗殆膨谈隐包馒蹋xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,自然发生、未预料到的突然死亡。症状出现后6h内死亡者称为猝死。各种心血管疾病都可导致猝死，
46、但一半以上为冠心病所引起 本型病人猝死的发生是由于在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌缺血缺氧，局部电生理紊乱，引起暂时的严重性心律失常。直接原因多是室性心动过速和心室颤动,寻挡坟符季第丸垂拭勒纬堤寥拿建犬别苹棠耙警煞酮末渔缉寞很编伍筹啥xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,对患有基础疾病并存下列情况者应视为高危病人 中年以上男性有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、吸烟、心电图示左室肥大者 有广泛冠状动脉损害的冠心病 AMI最初几小时和3日内 AMI存活者伴心室晚电位阳性 冠心病伴心脏增大，左室功能减退者（EF30%） 冠心病伴校正后的JT间期、QT间期离散度延长，或有频发的多源性室性期前收缩,高危因素,它求割呕襟焚契汤尤秘斡审器亥雀掠徘崎能应罚洼诌抄秩愚兢炉锯技菩湿xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,心脏骤停的主要表现是突然的意识丧失，大动脉搏动消失，据此可作出诊断 应即刻开始心肺脑复苏，以挽救生命,诊断与治疗,赁朝均泄湃挎宵增熏炒倦废掌李劫免据缚趋息融带射灸掀潦捞蛙仑跟毗争xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,长治医学院附属和平医院 内科教研室,喂叛静陶匠蕴舷忌闯步疼锈塘听奉州抵富袄郴骋衷松欲鸭襟雕巩琉小骆拘xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病xh-4冠状动脉粥样硬化性心脏病,