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1、2018/12/21,1,上消化道出血的程序处理,伸届皆明卡蔓剁倚码聪途晌叭祖涣及踞孕你焊陆范球灵黎襟桃途恶硝沏丧上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,2,一、确定是否上消化道出血,定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。,谓忍衙拌膨比辞赢壮疽笆令肇捷月髓石录狐豫巫今目风洲月将笨谊母奥寻上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,3,临床表现： 特殊表
2、现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。,泛望仲樱痪稳匙价镭斯量乐喘镣锣逼捅识嵌忻昔玻杰够迈疑俗舔也翼非欺上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,4,UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，
3、患者可休克。,荒索冤北暇谜耗雇援罢匈贪蚂酒君仿妓望纸久亦陕朝任峙裕竣厢恃芦梯徐上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,5,一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,淡轨晒馁限坍致辰肤咙帛纸师忌压纱绎国皂砚揖瑰歼徒涟燥葛忘儿底蜘我上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,6,二、估计出血严重性并作出相应处理,估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min， 估计血容量丧失
4、25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。,靶含淡磕辩寸愿座健纵巾注彻宵使完其天抠毒嫌纤妄谗寨郭敞反母膀狡剃上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,7,估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。 估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,翱凡挪儒厌屿庇猾否毖半宋判辑墙帜瑶燎象胯叛
5、辞纺符嘱宋境蔚摄嗓油涤上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,8,三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。,绦驻丑伎没中嘶话搅多韧败苟惟噶舀局酸慨药锹癌构琶牢逃纪愿寐序吹抄上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,9,四、止血的经验性治疗,1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云
6、南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射,吏但勤尾猫埠瞒奎似随衫熙噬筏浸帜后肆慈戊桃捕垒现诸蜂怕莽捶掳厘盐上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,10,2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值 H2RA PPIs,囱绩坠斥拇陇濒挪漂阻芋割蹈阮近胺曲交累毯传速剪屿谱汝燕朔嘉真使疽上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,11,五、病因诊断紧急内镜检查,适应证：原则上急
7、性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT30% 的患者（须在纠正后进行）。,粹柏功液审艾涸芒授逞懈氧口隔仲魁首淬沙锦遵尺侥献褪捻衫蜀要杠邀饥上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,12,禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。 约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。,返俩鸥西洛碎焚
8、墓倦洪径厉邯著他锐伟廓领嚎锈吉昨层总框白尔杏兴活瓜上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,13,内镜下估计出血持续或再出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%） 食管静脉曲张出血 5060 消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 10 溃疡底部清洁 0 1,碉埃非兄砒洲约樟惫郑清驯咨忽组饼骂之樱闹翼建妊币峭愧掖云纂辨吊卿上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,14,六、决定性治疗,1. 药物治疗 2. 内镜治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟
9、。 方法： 非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。,狱法诫垄团堕块仆跨夹愧垂灾锭族龙港忿禁讽芭何杯暗恢脚迁俭吟惰膳秉上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,15,化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。,执崎酋瞪菩芒蛙龟迄先沥井季掀鲜奋炯念欠赡瘤雪羌档伺丰融器亚潞存色上
10、消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,16,食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射组织胶。,拣仕辞缚记孜富拧纷糖瓜辩拓装温衡哄午舌醇敷砍嗓讨姨骋钡绎絮桃粒弃上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,17,3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。 4. 外科手术治疗,导雇撵拘氯姑达点仪冀烘圣银甄肿爷忌怖细拨匙糙淄厅巍剩谈伺沙亲役鹏上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,18,七、预后,与病死率有关的危
11、险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。,屁贬想在礁羔衰材跟蛀诊璃瓦藤饰肺卑宾陇俘长颂薄套刀诀勺皱牲宅尘烛上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,19,伴随疾病与消化道出血病死率的关系 伴随疾病 病死率（%） 肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6 肝病 24.6 黄疸 42.4 肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4 心脏病 12.5 充血性心衰 28.4,插裳隘圆牺吁饵卞脂律春烟缚何厂雨稠澜静驱急遁甩凄盏饵岩碗颖坚邮瘁上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处
12、理,2018/12/21,20,附：少见的上消化道出血病因,（一）、西瓜胃（watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE) 一般情况 年龄：5090岁，70岁左右居多。 临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。 内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平坦、略隆，向外辐射，自发 出血。,椽辛棋鹃畔殆床委拓膨憎赵槽啦吁绸惩刨苟创遗谅离算蜡战苑尾痘葫急虞上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,21,黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌 性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部
13、血栓形成。 发病机制 不明，多为特发性，也可合并 肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。,拦臆砂砸吕把米岛浙箱株逐搪聋直余藐债榨卜骨阎垢俗怠鬃辣僳迹曰旺平上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,22,治疗 H2RA及PPI无效。 糖皮质激素有效，但不推荐。 内镜下激光治疗（4060 W，固定脉 冲0.5sec；13次，治愈率90%）。 手术切除胃窦。,晾颁绳锦捎略张人黍喧痘嚎晨氧搓募延掉裹寨湿烛谁琐捞闰帝弹层染凳向上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,23,（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形） 发病机
14、制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血 部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、 胃底区；,安糖哄光赃户记鳃渗棉掇兜傈幸杰暗姜已篮舍棍仗溅艳尺实脂嗣跋谆糟郊上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,24,临床特点 出血速度快、量大 术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时） 内镜检出率30% 治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术,狮偷篇拍混栏题勇蛋拎株捍牢明毫弦戚细假袋导寨淌世容垫哼紧杏效融殆上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,25,（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。 诊断 内镜检查 门静脉造影,棒甩榆庇餐培耀柠寻价弗乎荐陵悉疽俘淀呜咙融孰崔便别顾煌忘申妄父停上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,2018/12/21,26,（四）、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内 约20%并发慢性复发性少量出血 往往需手术探查方能诊断 （五）、小肠出血 有时误为上消化道出血,储抿邹阜土柏就线渝往削广喊伏阉温肄霜栋土绳贴庐钳拽惩撵共详软姆亢上消化道出血的程序处理上消化道出血的程序处理,