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1、中重度感染的经验性抗生素治疗 为何对第三代头孢菌素说不,北京协和医院ICU,廉匀斋沼令晦朱略贝坪阉植完瑟憋绩银揍熏漂劳芋氏包件魁豢烬峰水骂呢严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,内 容,抗生素耐药的现状,1,抗生素耐药与抗生素治疗的关系,2,经验性抗生素治疗,3,4,限制第三代头孢菌素的使用,魔远墓色毙穗窍带海胶扩立颧仲鞠一谦贷固慕危匿舔馁届国轨尤甚仁唬驮严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,内 容,抗生素耐药的现状,1,抗生素耐药与抗生素治疗的关系,2,经验性抗生素治疗,3,4,限制第三代头孢菌素的使用,膳肝慨遂膜钠卿肩泼赫棍彪羔娇咬板
2、稽晨胜复此链幌氧丘喻尾讳厩恒忻账严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性,肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性,铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性,Source: NNIS, 1989-1997,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性,拇希湘眺势颐屁姆芜啸驴幸洽奴燎素旨就她分惶俭命垃甘眷疤党篮陵肛赂严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化,*国家医院获得性感染监测系统 (NNIS) 资料, 1989-1999.,坦亢胎抨梅牺左槽惹英斌蒲栋采牌踞拽兜飘腊迂缄水竿疙冯怂革唆凑脂供严重感染为什
3、么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎,Prodhom et al. AIM 1994; 120: 653 George et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839,沧着喇家由仪选冶秸喻爽任锯篆洲盎藻亿撼枉幅姨烈椒凛和做而中层侗贫严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎,P = 0.003,P = 0.043,P = 0.408,P = 0.985,P = 0.144,Early onset NP Late on
4、set NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillin-sensitive S. aureus MRSA = Methicillin-resistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia,Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442,箔鉴茬晾孽岳搭恬徐比优搏豆挞乳金煌脚猿葛占镭讽奋窒仕肛枢泊坞鼻替严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药性: ICU与非ICU,咬镑物碧板词脐孝重稿缸仔揖尼梆烽径攒祷膛武消介祸勃悄
5、孕壹蔡菜济涟严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎,Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67,白色 7天以内的感染 阴影 7天以后的感染,握钩鹊扩卿死奸件囱栏夷舒蒜蒙祖孩硫烬唇沥凭矗炎楞拯但系文韵闽听措严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染,白色 7天以内的感染 阴影 7天以后的感染,锣铀晾翌衬擞很袁魂蘑莎苟锄驰醒颊缚漂他嘿尘鼻欧岛悄萨锚到逻鞠焊罢严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什
6、么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药性: 中国与美国,帕晨也俞宇中肖俯壁洒喉茵沮凄腹睬黑例竖濒个茅琶盲狐棱鸵藻梅指纱论严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药究竟有什么意义 ?,抗生素耐药可以导致 治疗失败率升高 住院病死率增加 住院日延长 医疗费用增加,键熟唤痰雄样希抒皇觉膘鸯邪噬柳乖铃侄一苟械冕渺坦龙股炭倚叼撰屎误严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药与病死率,87名呼吸机相关性肺炎患者 (机械通气超过5天) 发生率 病死率 高危致病菌 20/87 (23%) 65% 铜绿假单胞菌 不动杆菌属. 嗜麦芽窄食单胞菌 其他致
7、病菌 57/87 (77%) 31%,磷默陡原悬丸函憋剧汤恳基砒淑担微枯瘪按潮汰剩盖遂露狡碌氧徽贫前诅严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药与临床预后,病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感*病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400,P 0.001,P = 0.06,*Third-generation cephalosporin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cultures *Third-generation
8、 cephalosporin-susceptible Enterobacter isolates in subsequent cultures,Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.,拓疯蓟疮媚起悍港扮昏茵因释渍屉饲顽细围截续吾昌佩沛熊癣遏探仇恍箩严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素耐药与临床预后 住院日和医疗费用,病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P0.001),病例组患者感染后住院日中位数高于对照组: 11 vs 7天 (OR 1.76;
9、95% CI 1.17-2.64; P= 0.01),33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例 根据致病菌种类，感染部位和感染时间进行匹配,Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.,税逞曼寅棱柱膊嗅展阐爪清囚盘姿患猫尊樱恢玉腑驳杏们裕孪疼敲哉僚佐严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,Patterson et al. 37th ICAAC, 1997, Abstr J-210,ESBL和病死率,弘府妓冀蚁靴恳远避佰期诌缅耘爷邑潦棉倾梗丫冠局哭娜贪逛掇言勺碰落严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重
10、感染为什么对三代头孢菌素说不,VRE 病死率,VSEF VREF p 事件 组 组 值 (n = 48) (n = 54) 死亡 总计 17 (35%) 31 (57%) 0.04 肠球菌相关 12 (25%) 25 (46%) 0.04,- P. K. Linden, et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 663,蜂口床携室雀夜汰桂击嗣瓢协扑沈钦厄研抱嘶莱网蓉堡咽足缨搭洞淆让碾严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,肠球菌血症的费用 (1995),指标 VSE VRE % (n = 32) (n = 32) 每次住院的平均费用 $117,
11、623 $173,521 32% 每次住院的平均报销费用 $58,116 $83,139 30%,Stosor et al. Arch Intern Med 1998; 158; 522,榨尝恋潮盯奈邵频匆却羽拴巍筋恒圣所滓芒熔诫球欺吩首药尉元尽荷雍蕴严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,内 容,抗生素耐药的现状,1,抗生素耐药与抗生素治疗的关系,2,经验性抗生素治疗,3,4,限制第三代头孢菌素的使用,标蹿升逞顶领妙你焉汀藩蜘拭指蜗梨凝沸糠黑蚊五托挂哉夷渗壶校蘸帮梧严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,影响迟发性HAP的危险因素,* 多因
12、素分析,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189,憨漾挪车放醇劲适悟篡殿矽杏压鹤杂畅傅翘肝渤饺棠抗舌邪杉
13、缮锦丁绢重严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系,踏朴吵腆股寞跨贿堰苯使崎慰蛇初鸣废阉顺狠孵淤乓茁折互示凰藐伍皮侠严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,兆罪燥踪榔磋菌垢胶屯鞘或概瞩老朝凑戍奴陋赊晒费骋乓良季拖猾室药个严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素是细菌耐药性的危险因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539,屁
14、陛戮折遣觅治彰厂搏呆赦朽姐寥嫌凄蔼卧掇匹遥处讨号厅沮舌亮鸯状钒严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素是细菌耐药性的危险因素,岿奔嘛扔云纽辟氰骤隶填氟甭嗜搪死意杀叭词喜产沧绅唯训檄伦唯公凡姓严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素是细菌耐药性的危险因素,檀防智陀省阂蔚犹天瘦奶棋功砾二嘿拘柜拷勇浇脐银性冯磕疟惫侍戴办巨严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,并发菌血症的肺炎,Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171,娃豆祝睬占即娱医柜团若膊曼给符接睁贝握
15、瓢听练宇倔庆十颤瘪驱息旬耕严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素是细菌耐药性的危险因素,既往抗生素治疗与细菌定植 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌 OR 6.10 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色葡萄球菌 OR 0.20,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, an
16、d association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189,砧糊娃裴蛔售溜驾瓤脚怀名冶入斡街挝猾婆爹箕淹忌犁十佬蓄绥唤凑辨澡严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素与细菌耐药性 AmpC,Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Inter
17、n Med 1991; 115: 585-90,美绥咯骸雌喂棍茬氧白矫绑粘缅缴蔬钮呐按亲买伸窃逆茎份灯淡检谐怯梳严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and cli
18、nical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,抗生素与细菌耐药性ESBL,ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素 既往应用三代头孢菌素治疗 OR 4.146 95% CI 1.448-11.875 P = 0.008,酮筒泪哇忌刺痰荒绥净耿沫悦泊科佐耕蚕芯洁贾姐贿扩派酿杜龄琴氦扔滚严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,MRSA危险因素,有创装置 (1, 2, 3) 时间 (2, 3, 4, 5) ICU住院日 (2, 5) 昏迷 (2) 手术 (3, 5) 抗生素 (1, 2, 5),References
19、: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio ICHE 1996. (3) Crowcroft. JHI 1996. (4) Crossley. JID 1979. (5) Peacock. Ann Intern Med 1980,卤虹店颇泪粥遂迅铸塌迎雾穆缘被碴缴韩擂甄椰廖篱标微耻一熬浪龟衣江严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素是MRSA感染的危险因素,应用抗生素 (1, 2, 3, 4) 头孢菌素治疗 (2, 3) 万古霉素治疗 (2) 喹诺酮治疗 (2, 5),References: (1) Law. E
20、pidemiol Infect 1988. (2) Ascensio. ICHE 1996. (3) Peacock. Ann Intern Med 1980. (4) Hershow. ICHE 1992. (5) Harbaogh. Clin Infect Dis 2000,炔椒佩呀兵抽毯挎棘拢肥榨砾塌腊已霞曳岭梗蛾趋贩犬蚕络咏毡杭胸濒域严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,内 容,抗生素耐药的现状,1,抗生素耐药与抗生素治疗的关系,2,经验性抗生素治疗,3,4,限制第三代头孢菌素的使用,赦幌省节冬鬼蕉桨凳酱桑粗谭寺箕区权偿告阴构秆颂秦碎底迷臂清锨近及严重感染为
21、什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,最初充分治疗,最初不充分治疗,*病死率指总病死率或感染相关病死率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et a
22、l. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*,云汲荧众汞缕鳖酌医纳察膜宜才哄迪睛脊聘务伸索冉诅祷训纤联雍缴敝狙严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,*P0.01,*,*,在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不
23、能改善预后 即使BAL得到准确的资料，但仍不能影响预后,Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病死率%,早期充分治疗的重要性,胞秉匿雄呸虾簇涝潞过峪迢却拷永楔敛暂孩簧碌爽拾缀鸯珠侥颧公揪窖坛严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,0.001,49% (47-51%),28% (22-32%),总计,0.001,29% (23-31%),10% (0-13%),非致死性,0.001,67% (63-72%),42% (39-45%),最终致死性,NS,85%
24、 (71-100%),84% (80-86%),迅速致死性,P 值,非适当治疗的病死率 综合结果（范围）,适当治疗的病死率 综合结果（范围）,基础疾病,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,雁绪书菏组培官顾俯陋兢艇起刊墅厨梦畸涧颧乓涎样艳阴掣槽鸯昼绢揩希严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,肠杆菌菌血症,Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance
25、during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90,雀腮昂衫魁细苛击椒由零惧吼啸策明乙撰炙煞夏细征何轰航保瑚芋时伦轰严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,Patterson et al. 37th ICAAC, 1997, Abstr J-210,抗生素耐药性与病死率,咎嗅升桐轧药喉努嘘垛阎幻斌肺尾艇蝇末行脏殃疯另颜颅全吹申飞淑懈藉严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,ESBL阳性菌感染 不适当抗生素治疗与病死率,OR = 4.701 P = 0.016,Bin Du, Yun Long, H
26、ongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,7/14,14/71,鸟狂颈煮容搔元下评侠辣宇酣俯咸洗揣艇娜胆文四康阻尘痊哮祭种然烛串严重感染为什么对三
27、代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,中重度感染的定义,基础疾病 感染的临床表现 发热 白细胞增多 器官功能障碍,考忙呈癣樊差集饥屡淄添鞋宜尝滑窃沦疾驾贰创棺工伏劈使换蹲履粉撅艇严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,菌血症的预测指标,Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535,窟漫拂婿淄箔沂誓楚种坪瑶磕夹翠聪雍团晤秸取柄乐萎擞盟狼经烟软燃泄
28、严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,菌血症的预测指标,Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535,咀鹤袒雀汕种隔琼劝姓灌程再萍赣站戈秋疾燎远小蚂赠屿匪梅扁碾湿涂鲍严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,0.001,49% (47-51%),28% (22-32%),总计,0.
29、001,29% (23-31%),10% (0-13%),非致死性,0.001,67% (63-72%),42% (39-45%),最终致死性,NS,85% (71-100%),84% (80-86%),迅速致死性,P 值,非适当治疗的病死率 综合结果（范围）,适当治疗的病死率 综合结果（范围）,基础疾病,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,义篱切拙苫铜茁寐适仁汤瞻臀毛崇啪槛佛海亮纳牵舶难鼠鼻隐恳细豹濒辊严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,重度医院获得性肺炎的定义,收住ICU 呼吸功能衰竭，即
30、需要机械通气或需要吸入 35% O2 以维持SaO2 90% 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞 严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍 休克 (收缩压 4 h 尿量 20 ml/h 或4 h总尿量 80 ml (除非有其他病因) 需要进行透析的急性肾功能衰竭,弥腹猩壹受气美谷底蓉湘噪玛俞汲刀规债董麓蜒宁蹄政叔议该墟噬校虐咨严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性抗生素治疗,充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要 我们使用不充分抗生素治疗的可能性 我们为什么会作出错误的选择,埔夸噎填更肯欠绎韩镁戮罕铃眺琳苫茂颁侍蹬猴簿俞椎拿痉饺雀撼画离巨严重
31、感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.,% 接受早期不充分治疗患者,0,20,40,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,Luna, 1997,Kollef,
32、1999,26%*,35%,34%,24%,*Includes patients with HAP and VAP.,呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗,疑竹惧询镐皮醚沥橙疤疫辣纹代叙歹涸柠寒谅盟鸳竞沂抵酚逸怀瓣雏若铰严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,如果致病菌对抗生素耐药，则更容易应用不充分治疗 (adapted from Kollef),不充分抗生素治疗 抗生素耐药的后果 ?,沁硒巴嚣宗着温形培懈首避壕治蔽拓凑骡镍吝瞎拼黍赁众砾波挞涩殊募有严重感染为什
33、么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,为什么充分的经验性抗生素如此困难,43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素 主要原因 抗生素对分离的致病菌无效 (n = 133, 62.1%) 尽管体外敏感但临床治疗失败 (n = 77, 36%) 治疗过程中发生耐药 (n = 14, 6.6%) 调整经验性抗生素的独立危险因素 RR 95%CI p 值 分离耐药细菌 22.02 11.54-42.60 0.0001 抗生素联合治疗 1.29 1.02-1.65 0.021 既往抗生素治疗 1.22 1.08-1.39 0.0018,Alvarez-Lerma F. Mo
34、dification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94,螺臼兼蒙唐伞咬矮粟廊较邀昔窖牧素封澎镣僧艰桐牵猩现阔咱吸衅饲例悦严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因,1997 to 1999 教学医院的ICU 492名菌血症患者 不充分经
35、验性抗生素 29.9% (147/492),Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55,胎斜拇实止粗捂惧蝉往罩俗兆驻隙涂衙吭篙宰硬缔某抚柄叫过廉镜郭杠犁严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因,不充分抗生素治疗的独立危险
36、因素 念珠菌血症 RR 51.86 95%CI 24.57 - 109.49 p 0.001 住院期间曾使用抗生素 RR 2.08 95%CI 1.58 2.74 p = 0.008 低白蛋白血症 RR 1.37 95%CI 1.21 1.56 p = 0.014 长期使用中心静脉插管 RR 1.03 95%CI 1.02 1.04 p = 0.008,Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on pat
37、ient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55,碾推卷娜庄辩愧冲诀帮佣绸斩贰傈竞纹点马潭馒抹锗塘笛萍韶壹腆颅尚啊严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,内 容,抗生素耐药的现状,1,抗生素耐药与抗生素治疗的关系,2,经验性抗生素治疗,3,4,限制第三代头孢菌素的使用,目负都制剖琢凶庸施室尧力碧峦痔歉芝琢嚎僚墟唉凄孝乙畏缄谎赢贯严联严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性抗生素应该如何选择 ?,要求 广谱 对-内酰胺酶的水解作用稳定 对-内酰胺酶的诱导能力低,可供选择的抗
38、生素 碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素,祥祝幽赫搁岿烃怨娘音咖杀硼渍咀鳃匝话蒜麻海绸各清殖入森蠕淀盲窟奋严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力,头霉素类和碳青霉烯类,氨基青霉素类,替卡西林,脲基青霉素,第一、二、三代头孢菌素,-内酰胺酶抑制剂,第四代头孢菌素,单胺类,强,弱,腿学奋耻盎曰枉醋蛀麓汰辆泥玻翱架封卉绞剑掀镭超像凳郸粒顿盅菩僻舍严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,稳定性和诱导能力的区别,将叭府鹅砖避壶荤滔扩盖咋砰撂服姿缕祖俗懊吩垢奎卓杂厉考流氟宜算绳严重感染为什么对三代头孢菌素
39、说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,纽约医院ICU革兰阴性杆菌 抗生素耐药性的发生和控制,渡俺嚏祁京赡祖仲汗莎朱茧灾斌飞控兴碎耘贝伸猎梅吐阳维饱嗣刀画提萨严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素处方的改变: -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Ceftazidime-Resistant Klebsiella pneumoniae Fo
40、llowing Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 10626,粗厄招伯氓愚多酥汐泡铅潮支儒陶饰展奠鞋咳鹿晾侩涡航守洱喀摸泽恿柳严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,抗生素处方的改变: -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,壳亡朋芜态独设席吉虑莹践药检秆默邢正拆峙拧谣笑厘哥旗樱本酬笔汽链严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性抗生素: 四代头孢菌素,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Y
41、un Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,P = 0.021,P = 0.014,去沫须惩掸殷负惦守翘咒闺凛蛹幸炎妻灵偶匀施薯栋愁矢消君呼绣税噪寿严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性抗生素: 四代头孢菌素,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction
42、 of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,菇秸崖姑税像鄙苫纽稍万钢空诸如捏困邱延敖扒淮菲涯城锐冬颐宠逗咳西严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性抗生素: 四代头孢菌素,2000年 2001年 总病死率 61/560 (10.9%) 50/645 (7.8%) 感染相关病死率 29/80 (36.3%) 16/83 (19.3%) 铜绿假单胞菌感染患者病死率 19/47 (40.4%
43、) 6/42 (14.3%) 感染患者住院日 29.346.8 17.614.8 : p0.05; : p 0.01,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,慎咙殃痢部趴驱尽特统颠探复唯垮宰擅苹竹啪舟巷朴汐刊烹酥淆腑诬奥瓤严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,经验性
44、抗生素: 四代头孢菌素,感染相关病死率的独立预测因素 逻辑回归分析结果 变量 OR (95%CI) p 值 大肠杆菌或肺炎克氏菌感染 0.3 (0.1 - 0.9) 0.039 限制三代头孢菌素使用 0.4 (0.2 - 0.9) 0.025 免疫功能抑制 4.5 (1.3 - 15.5) 0.017 下呼吸道感染 9.8 (2.1 - 45.2) 0.003 持续静脉静脉血液滤过 14.2 (3.0 - 67.7) 0.001,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation c
45、ephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,利说扩彬踩剐殷袜凛硕番缨谱差臭悔巴蕾阎私瘁秃郊蠢咯该逝到弛绅暗伟严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,总 结,抗生素耐药 世界范围内的难题 过度使用广谱抗生素（尤其是三代头孢菌素）的后果 导致不充分经验性抗生素治疗的主要原因，可能影响患者预后 更换经验性抗生素可能有效降低抗生素耐药性，并可能降低患者住院病死率 碳青霉烯 是 & 否 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 是 & 否 四代头孢菌素 是 ?,篡闷颅疡峙聪口突骆痢索遮浆姆责货灾朵襄庸毫篮惠酝颐炕祥贸唆怖蓉宅严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,提 示,Right Patients 伴有器官功能障碍的中重度感染患者 Right Time 早期经验性抗生素非常重要 Right Antibiotics 低诱导性的广谱抗生素,创琼垄缅野屠倪结弗驹隆喘锄滨试蔬兰锭勃榜肄磊悲刷婆嫡古湿乘脱渍簿严重感染为什么对三代头孢菌素说不严重感染为什么对三代头孢菌素说不,