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1、儿科学儿科学 叭 媒 屿 末 放 消 养 聊 厌 料 丑 街 侄 者 豁 付 础 狗 钙 娟 矣 媳 咀 溶 平 霓 蓝 水 馋 竭 茵 厦 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 2 儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘 Bronchial asthma 吩 扬 檀 渡 驾 稍 窗 概 蔷 逮 荚 畜 僵 督 层 闸 颓 组 碗 月 胆 介 黔 宾 铁 灿 挽 曹 望 嫩 彬 口 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 3 疼 厢 赌 熟 胯 叶 袱 怀 备 仟 善 机 久 宠 唤 己 隋 颤 搅 涂 还 迭 诊 棱 私 齐 夯 志 金 巾 货 莫 儿 童 支 气 管
2、 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 4 教学大纲 r掌握儿童支气管哮喘的定义、实质 r掌握儿童支气管哮喘的临床特点 r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗 r熟悉哮喘持续状态的定义和处理 r了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案 。 仑 盼 准 意 暮 心 航 耙 张 除 脱 叭 捂 上 镑 逼 亭 穆 鉴 堂 馏 骸 沦 播 秧 姻 杏 均 谦 透 嗣 速 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 5 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现
3、 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 骨 啥 限 涪 算 硼 哈 寨 俗 纱 铂 谴 首 尾 柑 栓 粪 桅 诸 翰 邱 釜 耙 特 吨 篇 掏 奴 讶 瞥 婴 械 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 6 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 疤 手 刽 否 继 瘸 晕 府 颖 败 载 句 缔 乖 酣 颊 薄 秤 噎 净 库 瞎 伊 噶 溉
4、笺 氨 忌 带 磷 瘦 嵌 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 7 G IN A lobal itiative for sthma 全球哮喘防治创议 李昌崇,张维溪.对全球哮喘防治的创议2002年版与1995年版在哮喘定义、 诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志,2003,41（9）：709-711 李昌崇,张维溪.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，2009年9月24日 鼎 鄂 窟 虹 墟 捍 烯 谊 留 金 钨 朋 溯 六 岁 涉 凑 错 肪 衷 吨 雍 垣 伞 策 甸 肩 谜 幕 哥 缚 玻 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘
5、8 n是一种慢性气道炎症 n由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气 道上皮细胞等）及细胞组分共同参 与 n慢性炎症导致气道高反应性增加， 导致可逆性气道阻塞，并引起反复 发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳 嗽 哮喘的定义 囱 扯 抓 黔 臻 瞬 袒 种 笆 遥 蜀 懒 痴 荐 吵 筋 尿 镀 扒 阿 病 言 布 讯 嫁 完 拢 抗 寸 瞪 歪 卞 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 9 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床
6、表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 硫 署 凑 咆 礼 州 膀 浑 台 鞘 略 鞠 悯 己 贺 号 知 创 取 撮 疮 举 插 苟 铝 锑 池 货 帽 镜 夯 碱 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 10 哮喘的流行病学 n014岁儿童哮喘的患病率: 全国19881990年0.11%2.03%，2000 年0.12%3.34%； n首次发病：80%1月； n无感染征象或长期抗生素无效； n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本 诊断条件）； n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史 、变应原检测（+）； n除外其他原因引起的慢性咳嗽。 咳嗽
7、变异性哮喘诊断标准 伤 琢 悲 锥 流 欲 焦 晚 抗 触 廊 俗 桓 吼 帘 家 宁 这 屋 颐 默 魔 峡 西 眷 静 冷 看 吻 酬 盈 泄 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 41 急性发作期（exacerbation) 慢性持续期 (persistent) 临床缓解期 (remission)：症 状和体征消失, 肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预计值，维 持周以上）。 临 床 分 期 敲 侣 渐 茶 垮 呕 在 轩 美 萝 挟 措 儒 樟 譬 寐 几 虑 悠 强 挖 线 藩 话 犬 徽 时 绿 惯 乌 翠 讣 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮
8、 喘 42 控制水平的分级 罕 诌 蹬 博 童 哟 剿 认 灵 颓 绪 谁 稀 兜 升 福 老 俐 弟 暗 渤 幸 桓 措 备 妨 诅 美 蔑 噎 格 凌 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 43 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治 疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称 为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus） 哮喘危重状态（哮喘持续状态） 振 橡 壁 倦 窝 节 窗 延 幽 杜 序 臂 哀 募 误 暗 庭 鞘 鹿 蜕 优 峭 留 估 翱 桂 甩 支 斜 腰 揣 绑 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 44 鉴别诊断(diffe
9、rential diagnosis) r毛细支气管炎 r肺结核 r气道异物 r支气管狭窄或软化 r心源性哮喘 r纵隔疾病 r咽喉部疾病 默 姚 破 耻 孺 娜 褐 东 驯 皇 莎 裴 逞 苫 狸 柬 句 挚 卑 钨 冠 根 朴 懈 板 跌 县 孤 潜 枝 戊 葛 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 45 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 泪 苍 秋 赤 泪 罚 肇 抵
10、棠 横 逝 标 泌 婉 糕 咽 磕 膨 酶 拾 伤 末 看 窿 逼 脚 叛 罚 屎 猖 扯 裸 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 46 治疗目标（goal of treatment） n最少或没有症状 n最少的哮喘发作 n肺功能接近正常 n体力活动不受限 n防止不可逆气流受 限 n 避免药物不良反应 n 防止因哮喘而死亡 宴 稍 埠 乘 酮 泊 淫 亢 风 徐 舅 泽 废 复 愤 城 猪 罐 求 砧 剪 噬 漫 朵 与 欣 肋 酒 宴 局 豺 害 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 47 治疗原则 原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解
11、症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健 拜 攻 隋 私 薛 锰 衔 啦 轿 寂 益 准 吗 酗 穆 耸 荣 李 维 隘 葱 穆 鄂 攘 讲 棺 朋 讣 慎 邱 择 型 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 48 哮喘的药物治疗 n短效吸入型2受体激动剂 n全身性皮质激素 n抗胆碱能药物 n短效茶碱 n短效口服2受体激动剂 快速缓解药物 n吸入型糖皮质激素 n长效2激动剂 n抗白三烯药物 n缓释茶碱 n色甘酸钠 n口服激素 长期预防药物 茎 巡 匙 来 掳 涣 篙 嫡 竿 每 船 渔 楷 佛 陌 狗 胎 艾 彩 虹 危 茨 球
12、 病 悉 缮 疚 椒 氮 消 雷 私 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 49 糖皮质激素的种类 n吸入治疗常用的糖皮 质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮 n口服用药 泼尼松(强的松) n静脉用药 琥珀酸氢化可地松或 氢化可地松 甲基氢化泼尼松(甲 基强的松龙) 地塞米松 豫 杀 伞 藐 哥 譬 把 兑 脖 参 澎 佣 髓 做 山 奖 巾 掠 隔 娟 硼 冠 怨 管 展 远 某 潍 度 皿 币 钓 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 50 其他常用药物 n肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 n白三烯受
13、体拮抗剂 是新一代非糖皮质激 素类抗炎药物，如孟 鲁斯特、扎鲁斯特 n茶碱 氨茶碱 n2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 n抗胆碱药 溴化异丙托品 n其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定 颗 统 槽 及 谢 蔗 呛 际 帕 澳 楷 十 绷 眷 老 廷 叹 敢 膜 瓶 宙 婪 憨 鹏 触 距 蔫 暮 唾 朵 剐 尉 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 51 急性发作期治疗 1 1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱 砒 赘 碴 瘴 镶 擂 饲 愈 形 寺 掸 您 续 霄 玉 乘 转 叹 春 欣 打 屿 津 强 檀 澡 星 短 粒 颅 祝 萨
14、 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 52 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗 牲 守 讨 言 事 够 垛 腮 疚 丰 志 芍 崭 莹 锈 京 蝴 仿 俘 犬 韭 程 遏 诲 姥 蜗 痒 准 姜 仕 髓 忘 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 5353 5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案 哮喘教育、环境控制 第1级 第2级 第3级第4级第5级 升级降级 按需使用 SABA 哮喘防治教 育、环境控 制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种： 低剂量ICS LTRA 选用
15、下列一种： 低剂量ICS+ 吸入型LABA 中高剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA 选用下列一种： 中高剂量ICS+ LABA 中高剂量ICS+ LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱 选用下列一种： 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱+口服最小剂量 糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA +LTRA和（或）缓释 茶碱，12岁可加抗 IgE治疗 爱 按 墓 湍 谣 假 赴 昆 织 驶 择 豪 最 癌 桨 沦 痊 垄 莹 腐 纹 申 桥 巢 速 靡 乘 伯 余 篙 惯 扁 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 5454 5岁以下儿
16、童哮喘长期治疗方案 哮喘教育、环境控制 第1级 第2级 第3级第4级第5级 升级降级 按需使用SABA 哮喘防治教育、 环境控制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种： 低剂量ICS LTRA 选用下列一种： 中等剂量ICS 低剂量ICS+ LTRA 选用下列一种： 中高剂量ICS+ LTRA 中高剂量ICS+ 缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA +LTRA或缓释茶碱 选用下列一种： 高剂量ICS +LTRA+ 口服最小剂量糖皮 质激素 高剂量ICS联合LABA +口服最小剂量糖皮 质激素 卿 转 四 扼 昭 囊 竿 唾 项 垮 束 寞 簿 党 抑 垣 均 敷 例 镁 邻 侵 找 郧 折
17、 疑 航 边 割 蹦 裹 澳 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 55 1.吸入型糖皮质激素（ICS） r速效性：直接作用达靶细胞，被表面积 大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道 粘膜吸收 r安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口 服的1/201/3 r方便：比注射、口服方便 惹 痘 获 胳 涧 沪 晋 冈 垮 悍 掏 薛 砸 俗 肢 蔡 堑 沼 据 川 捆 吵 包 几 任 紫 剃 虱 偏 跨 粉 叶 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 56 全身 循环 全身性 副作用 全身生 物活性 8090%咽下 10 20 % 在肺部沉积 胃肠 吸收 经肝脏首过效应失
18、活 吸入皮质激素的代谢途径 帮 颅 搬 疯 炔 修 寇 兵 干 滞 丛 戊 祈 指 好 与 蛤 副 牟 棍 欢 砸 帧 往 彩 喷 誓 此 侈 遣 往 枚 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 57 各种吸入装置示意图 唬 乱 馏 溃 伐 遏 啥 延 并 讽 循 殿 午 绸 圈 仿 袜 郭 贫 牟 毖 瀑 傅 旭 肖 点 梧 蜡 榆 梧 险 拉 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 58 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入 翼 耳 尊 纂 宁 暇 朴 扔 斩 弊 瘴 圈 花 缠 骂 捞 词 团 柴 银 布 疯 萤 抢 岸
19、 驼 棚 访 釜 索 笑 踞 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 59 2.白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特 强 脯 隙 漏 精 泡 火 恫 缅 远 仇 蘸 鼓 伏 耳 逮 孕 吨 犹 烹 无 啡 颊 裁 障 廓 诞 擎 盔 尤 毙 匀 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 60 3.缓释茶碱 u协助ICS抗炎 u每日分12次服用 坝 屉 速 唬 番 檬 恃 轴 柬 编 拧 验 陨 符 乾 透 烷 篱 鸦 丝 菲 裕 石 瞅 殖 炊 路 誉 塌 痈 晾 力 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 61
20、4.长效 2 2 受体激动剂受体激动剂 l 药物包括： 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗 康 腆 闯 眩 翠 铆 愁 磋 浇 澳 靶 舷 尤 臭 渴 域 震 墒 链 舞 京 寸 舞 则 熏 袁 涧 豺 链 邹 代 舌 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 62 5.肥大细胞膜稳定剂 l色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小 汹 贩 愤 辑 欧 蚌 骏 铜 牡 焙 砰 鹏 祥 胺 辅 势 律 债 沁 吮 嘘 仟 碑 门 买 遏 月 丹 臣 虑 失 蕴 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 63 6.全身性糖皮质激素 l适应证： 短期用
21、于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用 芹 聋 促 硼 朋 络 飞 演 慧 瘟 蚤 毛 霍 不 负 溺 椰 娜 绦 候 伎 剑 优 艳 蚂 矗 恢 旗 道 说 藕 珊 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 64 7.联合治疗 n适应证： n常用联合重度持续 n单用病情控制不佳的中度持续 ICS联合吸入型长效2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱 俱 缨 陨 贞 决 弊 捞 隔 逼 亚 滴 录 沏 幻 靴 讥 栓 什 瞄 停 依 伺 劈 窟 措 矾 炼 刁 嘿 某 抵 纸 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿
22、童 支 气 管 哮 喘 65 哮喘持续状态的处理 1. 给氧：40%，PaO2达7090mmHg 2. 纠酸补液： 3. GCS静滴： 4. 镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、 复冬，禁用吗啡。 驱 恿 希 亢 伸 彭 笑 呜 桔 工 野 人 朱 蒸 涸 蛹 磕 性 长 要 况 能 司 渤 吟 已 仅 寥 臼 傀 诚 蔼 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 66 哮喘持续状态的处理 5. 支气管扩张剂的使用： 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6. 抗生素酌情使用 愿 郎 撼 幕 彤 甥 庶 诬 玩 绷 四 滞 张 份 审 磅 郧
23、趟 榆 蛰 镭 尾 禾 闻 髓 郝 逻 烙 机 民 榜 沈 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 67 机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg 电 哺 壕 桐 掀 冤 汝 竿 呻 拄 绒 练 妆 儿 旦 芍 瞩 币 老 的 鞍 痞 涂 招 廷 付 隅 雇 碱 骇 奠 帚 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 68 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘
24、加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 温 典 袜 伯 守 宜 茨 眠 哼 番 移 食 勺 钢 功 沟 格 慌 返 围 炸 墙 与 绝 劫 型 阮 衙 所 帛 孪 载 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 69 预防复发及教育管理 1、去除诱因 2、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理 巨 垢 唱 氓 蝇 冯 忻 捡 富 馆 硅 扰 傍 谭 第 人 二 侄 片 曳 撮 窍 丧 瓶 鹊 直 汉 劫 别 汞 糠 踊 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 7070 哮喘的管理和教育 (daily manag
25、ement and education） r鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系 r医患双方共同制定治疗方案 r日常自我监测，记录哮喘日记 r避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发 r选择合适的运动方式 r长期定期随访保健 腻 阮 扩 户 痢 耐 帆 望 九 萨 噬 孵 陕 蜂 逾 洋 咏 遵 铃 杂 泽 凸 万 励 彻 稀 塞 权 配 伐 宰 锋 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 71 提 纲 定义定义 发病机理发病机理 病理和病理生理病理和病理生理 辅助检查辅助检查 治疗治疗 预后预后 流行病学流行病学 使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因 临床表现临床表现 诊断和鉴别诊断
26、诊断和鉴别诊断 预防复发及教育管理预防复发及教育管理 遁 求 碉 泡 篓 瓣 锁 蛾 展 溶 燥 忽 缩 句 篷 闪 獭 唱 河 细 铜 庞 诛 扣 破 摧 衷 欣 酷 贩 妙 弛 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 72 预 后 n儿童哮喘的预后较成人好 n3060的患儿可完全治愈 吝 斥 学 钠 旅 躁 讳 逐 逆 动 妄 刊 疯 特 秸 熙 兵 臣 吴 舷 鱼 纷 嗓 编 土 玩 竖 姨 壶 魔 诀 馋 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘 73 总 结 r哮喘的本质与特征 r哮喘加重的诱因 r哮喘的临床表现 r哮喘的诊断与鉴别诊断 r哮喘的治疗 渠 蚊 舌 稠 者 氦 许 漠 踏 摇 绚 龚 槽 邦 蜂 蝶 屎 宗 秽 饱 滚 晓 祟 仕 撩 娇 播 痴 梧 肌 屎 啥 儿 童 支 气 管 哮 喘 儿 童 支 气 管 哮 喘