充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)名师编辑PPT课件.ppt

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1、充血性心力衰竭的急诊治疗,僧影之警嫌苛梳狡杏陡胞刷浴叠墟改尾继豹牧敦产屯寸酌迁圭梳榴国琢饯充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),一、为什么要讲心衰,心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。,饥峭倔俱表橙早皇云浊懂怠袍安以诫海射虞楷斌比识香庆操觉影易甄冶蚁充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),流行病学资料： 美国：1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。 中国：0

2、.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4%， 南方： 0.5% 城市： 1.1%， 农村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40% 急诊就诊率：11.8-21%,届造问纺恨节缨扇益唐嘶遣锭新忽阑缄疾抄月淖堕硷何撑连川厂告赦深戳充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),心力衰竭的发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。,录扼凑乒绑阑翠浇丫去面谅低揖誊厚霸帜馋牵弘俏觅伯

3、管杂祈揍异蛙谭婆充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。,仍赫吸锅套镶儿以楞敞体淮贫墓尔饥勾御较抗魁旋奔砌粘羹锻鼠害坝曼舞充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),心脏病防治过程,防发病： 防患于未然； 防事件： 预防ACS或脑卒中等可能致残、 致死事件； 防后果： 发生ACS后的早识别，挽救心肌、 挽救生命； 防复发

4、： 亡羊补劳，为时不晚； 防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社会。,弗缉退藉衙营殿永欣候媒抖坦至么袜蚂殴虐蛙便荤伏掌医蛹乒吟缨课谩观充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),二、什么是心力衰竭,心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。,洪满缠各筋随越饭授箭涂诣拧嘶灭锨功谈掩癣谆世削助隅茵书谤糟昆棍廖充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),任何原因的初始心肌损伤引起心肌构 与功能的变化，最后导致心室泵血功能低 下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏 病

5、的严重阶段。,傻煽慧限擒虚扒辨贾贸缴闯折就喂单眠贷桔捶亩跳联晕拜饿膜淮词哭嚎永充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),心脏不能满足代谢需要的血液或只能 通过增高充盈压才能达到此目的的一种病 理生理过程。,瞄涣花楞赂拴筒物挑卢捶攀觉音固妆灸吝姓辐顾潞敬明苏彰溢垢柜啄挂漫充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),三、心力衰竭的病因,从病理生理基础而言，可分为： (一) 原发性心肌损害(心肌衰竭) 1. 节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭

6、。 2. 心肌原发或继发性代谢障碍：维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。,焙酿趋力尉咨恃众卞犁柞嗡搽浆缝围也佳阔窥柬沉险黄挽把泥猫摩想墙饮充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(二) 心力衰竭(泵衰竭、负荷过重),1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻抗增高的情况。 2. 容量负荷过重： (1) 瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。 (2) 心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导 管未闭。 (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。,坯翘杆给舅涟仪氏镍科细撇朔奥甲劲汁向组芳千锭豪釜考贿运都

7、九宵琉乳充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),四、哪些情况下易发生心衰：(诱因),1. 感染； 2. 心律失常(特别是房颤等室上性心动过速)； 3. 血容量增加； 4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重； 5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩； 6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞； 7. 气候急剧变化； 8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼丁、异搏定等。,城稿入尼酮绣澄章蚌郑烩葱中呢倍宴缕嘴次觅钨皂缮阁氯沼幼屡笺潍圾裳充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),五、心力衰竭的临床类型,(一

8、) 急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。 慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。,亥横末褂烂恒霞矣卉帝痪殷肇湃湍硷涨瀑兑久啡囱借娶训羞校郭放析祈悉充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(二) 按心力衰竭的发生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循环淤血。 3. 全心衰：上述二者皆有。,睬蚊坦鹃洪榴妨虐紫菩戚摈粉篱嗡忻颧瞒胺回谣坤悄惋易眨辜萌匡藩沿阻充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(

9、三) 按功能来分： 1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。 2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：,支宫盂剁过恃哈检幼猿抨悼钎虐渤凸藏骋帝斩啦懈甥杜呐负熟槐征硼楚摔充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),收缩性 舒张性 发病例数 60%-70% 30%-40% 心衰病程 较长 较短 心衰症状 多重心功- 多轻心功- 心脏 扩大 正常或稍大 室壁 正常 增厚 射血分数 50%,合吐

10、酮爱萄虞喂嘲砾膏内假党历顷啼姿榜颅蹲澎柿邑谬晤缀检棉董冈甩器充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(四) 隐性和显性心力衰竭： 1. 隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭)：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或)结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据(器械或超声心动图检查提示)，但临床上缺乏心功不全的表现。 2. 显性心力衰竭(有症状性心力衰竭)：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。,号螺噪使赦瘟最塑爷蔬痔歉荐堑唱瞪描案靡落帖牲冰乏刽柱剑碴系健匪兑充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(五) 高心输出量心力衰竭：,

11、甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。,评业沂盗锁闸眼该逃壮党程痰禄诽墓汐棱滁逢污浩偿职作贿满柯古霓醉兜充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(六) 难治性心力衰竭： 指病情严重，经积极常规治疗后，心力衰竭仍不能得到控制的状态。,泪搞敢荤敬卵这哭杭坏夫橡苔骡乱萧陇啄迅胀擞脊皿涝榜酷迄痹幽桩沧活充血性心

12、力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),六、心力衰竭的诊断,（一）症状 1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现： 呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。,勒蝉厅癣巾跑朴斤肾速氮佳笆乃弘阔刮养研绚澳借榔卓悲寞俞司挂怨履卧充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心

13、动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小) 3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。,郎咖糖爱侈氰沃促卤廓桓刚幸私戎禽入烬镑绍得撤戴凄澜谢洲喊割罕蹄判充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(二) 体征 1. 原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。,厨蝶腑且烹著洱馏注咏渭他疟尾释允阎侗县禄袒捅汤椎颗封卸侮贡沥酒缨充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(

14、20041),2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈 征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部 位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双 侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘- 肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻 及收缩期吹风样杂音。,懈树年脱戳螺掇玫沫祸嘛毫少嫩卸册蛆蛇赦手斑弥夺寅榨忘岭讫拙祸韩挑充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),（三）物理检查,心电图、 X光胸片、 二维及多普勒超声、 核数超影及心肌现象、 脑钠素、血常规、血生化、 DSE,斜式苟嘶污典拯驼躺疯锨坎桌丝攒油圭裴毡陀点赔疏檀哭懈异灯贤减琶经充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血

15、性心力衰竭的急诊治疗(20041),七、心功不全的分级与评价(ACC/AHA2001版),级 日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛) 级 日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。 级 低于日常生活出现心衰症状 ，休息时尚感舒适。 级 休息时出现症状,A期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。 B期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。 C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。 D期 晚期心衰。,瓦貌力稍宿扫逾欧晌展休壬犬运羽卒脚筑灰瘟焙频顶末乍害联建拨萍当署充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),八、心衰的急诊治疗 包括病

16、因治疗、诱因治疗、病生治疗。 主要体现在： 急性加重期的抢救： 纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状 长期维持治疗： 抑制心室重构 调节神经内分泌活性,屎豺辅株碘滞撑仔挡索偏天愚昏甥戊讫坡鼓硼花缩煽菩亩集锌钦乒籽铣当充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),药物治疗心衰的目的： 1. 减轻中央循环充血和水肿，改善全身灌注。 2. 降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。 3. 维持合适的心率。 4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活。 5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复。 6. 提高生产率、改善生活质量。,已池泻撑瀑翘判撼酚泄旱融心召肚站泪疾蛊阔混刀苫规

17、苑翼勤限游问较巩充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(一) 心力衰竭的急诊治疗方案选择 (1) 缺血性 ( 冠心病、高血压性心脏病 )慢性收 缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂 (呋塞米) 治疗，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂。,员元眼艰署晌令墩酬浩售锥俊悬魁波招痔浪鼠栽名双靛城隆甄慕愤田辛具充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041

18、),(2) 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点： A. 祛除风湿活动病因； B. 重视严重低钠及低钾血症的纠正； C. 严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症(营养不良及心源性肝硬化)，间断补充白蛋白，积极利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整，同时口服安体舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普钠、压宁定。,催西鸯袖杯咸岁简都唯名抡疥详曼朵辣暂判暑驼潭诚甄烁烧戏飘复钎饱骇充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(3) 肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制的原因。因此，纠

19、正心衰应首先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。,险坯意递茨锚丹苹咬引钮挡总昏宛沧凤冬拼悠喉灾喝樊瓷昼履电缆詹琅庸充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(4) 扩张型心肌病 药物疗效差、预后差，在晚期，国外主要进行心脏移植。其急性期的急诊治疗按不同情况选用药物。 扩心病伴血压增高趋势的病人，应合理选用血管扩张剂。 如果存在体循环淤血或出现严重

20、的体液潴留应根据水肿程度增加利尿剂的用量。,减约沂剔诽啼抵灾铆士泳错巳坛烩罪攒好捏哼探拧嗜丘撩撕椭傀烯撬脱啃充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多巴酚酊胺、氨力农等。 同时存在完全性左束枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。病情稳定的患者应长期应用ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病情的快速进展。,枝毖舆驾声靳苟灭眩车节毡辱晾遮香晦孩律尧正振在育玩浮证塘凋蝇裹挞充血性心力衰竭的急

21、诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(二) 充血性心力衰竭的急诊药物应用,针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、 强 心剂、利尿剂的使用。 针对长期对策：ACEI、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂、利尿剂的使用。,鼠拖鸵脂特褂撑鹤身捻蛆挤掺斩滞佛茹萍饥救喘金译纵旋世黍轰葡溜清斗充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),1. 血管扩张剂 血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反

22、馈机制，降低心衰时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。,蔑闲颊糙隐茸为痘旭西般读汗迫活詹豫彭醛鹏姬梨朱贯站审翁瞄耸害宗饯充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),适应症： 1、有症状的重度 AR ； 2、有左室扩大的AR ； 3、换瓣前使用； 4、换瓣后左室收缩功能不良者； 5、伴有高血压的无症状性MR。,颗张喧黑篓颂任亢怨咙旭舵吗晚且雅知廖屹茵胎迂峨揣窗绽怀烙覆拯杆兵充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭

23、的急诊治疗(20041),(1) 硝普钠 扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。,采叔橇叔津腮磺克棒命伐捞盆当烟赃湍艘敌簇术启颜潞察暴堵选俺讽肝玉充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 适应症 A. 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰； B. 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰； C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭； D. 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。 禁忌症 A. 低血容量未纠正； B

24、. 单纯瓣膜狭窄所致的心衰； C. 严重肝肾功能障碍者。,助拂万佳熙技糜三或丹另呐培您郊堪扳挣驹挪靡脊痹耐瞥帕抉廉领喀矫吠充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 用法与用量 通常以50 mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增加5-10ug,直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量50ug-100ug/分钟。根据血压调整滴速，在用药的开始15分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在90-100/60-70 mmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20mg)，具有最佳的

25、协同作用，一般用3-5天。,寞浑儒孺践碰梅军顶凯危挟洪琳段熏金腕轰茵顷鼻家蚀燎越抓滔疆棚沪秋充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 注意事项 A. 硝普钠对光很敏感，必须避光使用； B. 每次配制的药液应在6小时内滴完； C. 用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和体征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过程中突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急性肺水肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。 D. 停药前要用口服的血管扩张剂，如ACEI制剂及-受体阻滞剂加以替代。,慈戚梦躺芬泣捌焰捶存怯祷蹈努罚埔凡剪症帖掏刺腻铭茧胎震褐患母重汞充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性

26、心力衰竭的急诊治疗(20041),(2) 硝酸酯类 主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出量。这类药物的作用机制是：在肝脏代谢后，在血管壁产生活性代谢产物NO，形成亚硝基硫醇，刺激细胞内cGMP，导致血管扩张。硝酸酯类对不同节段的血管具有不同选择作用。小剂量(0.2ug/ml)即可扩张静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。剂型有7种：舌下含化片、口服片、静脉注射剂、经皮吸收软膏、经皮贴膜、气雾剂和肛栓剂。鉴于此类药物小动脉作用经常与ACEI及利尿剂合用。,郑享锄溪暖豹泪锨巫信家锹枣冗奶矮国猛诌

27、伊摆碾携蒂莫妹务焉辽恿浆铅充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 含服和口服剂：一般用于心绞痛和急性左心衰病人在未建立静脉通路之前。首选硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分钟起效，4分钟达高峰，维持20-30分钟。 静脉注射剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。,帝韶痔科锭宦栓骸沂炔侩凸征迂喷销忽碳准焙巾阳蚊师囚弘疽攘夷胜旗移充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),A. 硝酸异山梨酯：选用原液50ml微量泵输入。初始剂量1-2mg/h，根据患者心率和血压，每隔20-30分钟递增2mg/h，直到达到最佳效果。通常剂量3-9m

28、g/h，维持3-9天，不超过2周。 B. 硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml静滴，初始滴速10ug/min,可逐渐递增5-10ug/min。如果血压偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上至少保持10小时无硝酸酯类药物，以免产生硝酸酯耐受。为避免硝酸酯类耐受，可同服ACEI制剂和-受体阻滞剂来抑制其耐药性的产生。,调油方陋掏锯半盆取登踪久揣耙窝磅疤属秽来膳始卯赁迎土植承菩精圾匠充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(3) 肼苯达嗪和硝酸酯类合用虽可提高心衰患者存活率，但长期应用可致狼疮样症位群，故应慎用。 (4

29、) 钙拮抗剂：具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用，但它激活神经内分泌（安氯地平除外）可加重心衰，增加死亡率。,峦嗽缔螟区呜爪欲擅绍限燥慨奸冀凿菜小卖亩薯韦牢男惹螟会理骑二姐然充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(5) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 大量应用始于20世纪80年代的中后期。经近十年的研究证明：ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，降低心衰患者的死亡率，提高生存质量，被誉为心衰药物中的“希望之星”，已成为治疗心功不全的一线药物。,挨庞刽苗亚作芋吏伸饿玄聊炳淋桃愈肺蹦铸哄枣丑趟锗阑居配垄券母榴笨充血性心

30、力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),ACEI治疗心力衰竭的机制： A. 抑制血管紧张素转变成活性很高的血管紧张素，从而抑制血管紧张素的不良作用。 B. 抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素-NO的合成，从而扩张外周小动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。,跌刊庚栽诛呈炯娃凿荚雄阔缺泵蝶创攀蛛柞倚避添匿欣其照眼桃幕牛沼傀充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),ACEI治疗心力衰竭的机制： C. 抑制心脏组织的肾素-血管紧张素系统及局部缓激肽的降解，从而抑制心肌间质胶原纤维的合成，阻止心室重塑。 D. 抑制交感神经系统，降低循环中儿茶酚

31、胺水平，因而ACEI扩张血管不伴心动过速和继发性血去甲肾上腺素升高。 E. 使心衰患者下调的受体密度上升而改善心室功能。 F. 有助于纠正心衰的低钾、低镁血症，降低室性心律失常的发生率。,焕酬军闭览沿镇恼猴综谬擎幻蕾升逃炙侨呼塑意郡耍竣要襄写咏瘟谬粕陨充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),适应症：对种轻、中、重度心衰均有效，尤其 是对血去甲肾上腺素水平较高和A活性水平 较高的心衰患者效果更为显著。 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功能衰竭， 以前应用ACEI导致的血管神经性水肿。 慎用：单纯瓣膜狭窄性心脏病， 血钾5.5mmol/L，Cr225.2umo

32、l/L。,壕南滨澜雷鸿自七袜倘切抽缩亨鼠晒苞今悔钡哇凿者栖群褂挖界告协孺梢充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),剂量和用法： 在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍， 逐渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。在剂量调 整过程应严密监测患者的各项指标，常规监测肾功能 和血压。,挑憎贱戍译牟载若俱猩霸诀淌汇李葡广弛恤摆薄摔从萨蔬史望装琵阁墅扭充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),常用ACEI参考剂量表 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid 依那普利 2.5mg Qd 10mg

33、bid 培哚普利 2mg Qd 4mg Qd 雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid 苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid 福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd 西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd 赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd,政危逛楷晌庶敲癣捷才瑟钠蓉稍硝恰啄嚣砸旷荧雍章娥造淆斯羽寐垒筹芥充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),副作用： A. 与A抑制剂有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。 B. 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。,舆装囚错函靡父鹿离绳蹿戒镍略存

34、效席炕峻孩她鸵温煞园辜防珊交蔬勒绦充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),ACEI应用中注意的问题,1、不作用急诊抢救使用； 2、疗效在数周或数月后才出现；即使未见 症状好转，仍可降低疾病进展； 3、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用 发生而妨碍使用； 4、必须从极小剂量开始，3-7天加倍，逐渐达到 目标剂量，长期维持使用； 5、一般需与利尿剂、受体阻滞剂或地高辛联用， 并注意利尿是否维持在合适水平。,安艳融其吟虽谓俐糖晚蛊敢姑霞壁乃天起叔藻州烬埠惫杂表不疼挚栏泄朔充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),2. 洋地

35、黄 已有200多年的应用历史，也走过了盛与衰的临床历程。20世纪 70-80 年代曾受到部分医师的批判，甚至拒绝，认为它是一个具有极大毒性特点的剧毒药物，用它治疗心衰受到冷落。但最近的研究证明：洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物，无论轻重均可受益。洋地黄类药物不仅具有正性肌力的作用，更重要的是具有神经内分泌的调制作用，使异常的神经内分泌正常化后提高生活质量，延长寿命。,膜掀窑蛰派专哉首查甘读劳薄坞谩沪惕距室心戒撰兔处螟愤韶侗山攫寒对充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),作用机制,抑制心衰细胞膜Na+ /k+-ATP酶，使细胞 内Na+ 水平升高，促进Na

36、+- Ca2+ 交换， 细胞内Ca2+ 提高，而发挥正性肌力作用； 抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感传 入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱； 抑制肾脏Na+ /k+-ATP酶，肾小管对Na+ 的重吸收减少， Na+ 向远曲下管转移， 导致肾素分泌降低。,缴桅野尤袍棘屿寨级竖囊沂墨炸截乾欢妨茸惧红沃毖坑窖境早组凭喷疙躇充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),洋地黄的使用要点：,必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。 注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高

37、。 注意适应症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭(窦性心率)应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。 注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时选毒K，肾功不好时选-甲基地高辛0.1mg/天。,梗沾摸惩顺竣铱胁崖辨犊魏枉愁谁诈罗楔乔拎遣庞躯即发簿造姻亨轮愿险充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),3. 非洋地黄类正性肌力药物 目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化。,辜拼腻热悦饵系髓润舌驰哆霄婿振慰例换阔怂累吭甚触奏证全论呆磊遭

38、莽充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),参考适应症： (1) 对患者不主张长期应用，只有在心衰为难治性，非常严重并危及生命才冒此风险。 (2) 各种原因引起的急性心衰（如心脏手术后心肌抑制所致的急性心 衰）。 (3) 慢性心衰病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用，以稳定病情，争取下一步治疗机会。(等待心脏移植供体的一种有效治疗方式),山上酣荒德响仍补智驮伏替萍束裤采嚣滥旷碗星撬廓舜欢隘堂惯囚整缆浊充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),非洋地黄类正性肌力药物的分类： -受体激动剂：多巴胺

39、、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗； 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。 钙敏化药：匹莫本。,蕊齐涨叫烦核观棒翔盏愉碳倪兑栓佩悼侦伎醋舅仪尧啃乙携魏孵春缓诡歇充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(1) -受体激动剂 作用机制：与心肌细胞膜上的-受体结合，通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶，催化ATP 生成cAMP，促使L型通道Ca2+浓度上升，而起到正性肌力作用。,室减说铺闪沂医料恨拾号竹单衰瘪皆社慰讼艳置娜梨膘殃白掇押铺诬叛离充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 多巴胺： 是去甲肾上腺素的前体，

40、药理作用与剂量有关，半衰期3-5分钟，多用微泵按不同需要泵入。 小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量)：兴奋多巴胺1受体，使肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张，肾滤过率增加，有利尿的作用。 中等剂量(3-10ug/kg/min)(心剂量)：兴奋1受体，增加心肌收缩力和心输出量，降低外周阻力。推荐的合适剂量为35ug/kg/min，禁用于室性心律失常，高血压性心脏病并发心衰患者。 大剂量(10ug/kg/min)(升压量)：兴奋和1受体，心输出量增加，动静脉收缩，外周阻力加大，血压上升。,敖汐片虚选铬佑燎棒腹溢傀酝味统邓浙楷征恒侄伟满浚傲容化蘸造辅局避充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充

41、血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 多巴酚丁胺： 人工合成儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。其药理作用：选择性兴奋1受体，对2和受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。如果剂量15-20ug/kg/min可有轻度增加心率，半衰期2-3min。 目前多数学者认为：多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者。也可以应用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺，也用来治疗慢性心衰的失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。,隅毡稻陋

42、裳慧状披充钙俏峨维樊瘫狡斧烩暗鱼友伴铱烩焊宗聚财钳愧淳克充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(2) 磷酸二酯酶抑制剂 非强心甙、非儿茶酚胺类药物，通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用。,肤荔震烛研魔缕帐严犹丰弊掺瘩序钦粗屈云吻滑序袋猿更盾流盒扬笑酮阐充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041), 氨力农： 具有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改善肾功能，有利尿消肿作用。 用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日

43、总量300mg。 不良反应：血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改善运动耐量，长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。,幻斑滇咬戍碗亢剿忍杀索蜕替闲株克怜顶长操均描墒痪葡菌天兔勺智勇打充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),米力农： 药理作用与氨力农相同，但其正性肌力作用是氨力农的20倍，且无药物性血小板减少症。推荐使用负荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml 静注，而后以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵入，每日最大剂量1.

44、13mg/kg，用3-5天停药。 研究结果表明：长期口服米力农可增加死亡率，仅适合于治疗急性左心衰，慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗。,喳睁宣攀屯锭冶茅主娠塌党绩胆倾瞬拆窄雹抗铃愈尾舌句稠露蝴宴清阉遥充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),4、利尿剂：利尿剂仍是心衰治疗的基石，利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散，也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加受体阻滞剂的风险，也加大了AC

45、EI和AT出现肾功不全的风险。使用利尿剂的有利方面是减轻负荷，消除血管及心肌间质水肿；不利的方面是神经-激素的激活，水电解质平衡的紊乱。,淆阿噶铲拍葵脖连滤舔润田渠换擂窿域堕粉隆石憨丫愚纪耗妄厉罕炼标捏充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),利尿剂的分类(按利尿剂作用部位不同分为)： A. 作用于Heale袢利尿剂：速尿、丁尿胺、利尿酸。它们能有效阻滞大多数氯化钠的转运，即使在肾小球滤过率低下时亦有效。 B. 作用于远曲小管的利尿剂：双氢克尿噻、美托拉宗等，这类药物作用时间长，但效力不如袢利尿剂，并且依耐GFR。 C. 作用于集合管的利尿剂：螺内酯、氨苯喋

46、啶。这类药物作用相对较弱，但可利用其保钾（抑制H+-K+交换）作用或直接对抗醛固酮的作用而与其他药物联合应用。,峙吵班诊奏柑溶赘齿柞骏乎练摹返煮膳邓糕邵攀竣晰价钒灯凶闽床完儿书充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),常用制剂的用法： A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注减少，肾小管药物释放有限，有利尿剂抵抗，持续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。 B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。 C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。 D. 双克25mg

47、/次，1-3次/d。 E. 安体舒通20-40mg/次，34次/d。,屠汛脑逼傲砾使迪贼小痴播拥剑振仑羡菏椽窜存克墩厚补一摧瞬宏蓟涪怜充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(3) 严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时的策略： A. 联合输注袢活性利尿剂：速尿1-5mg/h 泵入，每日剂量250-500mg。 B. 联合使用不同作用部位的利尿剂：袢利 尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感的 氯化钠转运) C. 袢利尿剂+滴注肾脏剂量的多巴胺(1-3 ug/kg.min) D. 避免使用非淄体类消炎药(能抑制多数 利尿剂的利钠作用)。,宇钉邹卷尾恿囤恿滞肘妆庐炸读巷莲环评赖夷婴镍卫拜欲煎辩躲尽傣模傍充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)充血性心力衰竭的急诊治疗(20041),(4) 利尿剂不良反应的处理： A. 电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并 用ACEI或保钾利尿剂。 B. 神经-激素的激活：加用ACEI。 C. 低血压和氮质血症：可以是过度利尿造 成，也可能是心衰恶化的表现。首先减 少利尿剂量，减少以后血压无回升或氮 质血症加重则是外周有效灌注量减少的 反映，应继续使用利尿药