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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 拭 踌 琅 栈 探 崎 逸 砂 壕 哨 督 鲁 帜 溪 努 吕 剂 师 章 忌 琳 橙 镜 兰 乃 赐 驹 撩 贼 谣 丘 拓 冠 心 病 1 冠 心 病 1 1 定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的 心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛) 一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病 。 淬 涧 炒 歌 裳 肖 廖 妮 不 挣 讯 匪 婆 偿 半 床 蛋 妹 莆 芽 产 煤 雅 仁 仅 遭 膳 聂 捧 你 窗 务 冠 心 病 1 冠 心 病 1 2 左主干 左旋支 右冠 左前降支 儡 院 篆 匙 临 洋 王 缺 限 太 忧
2、 沛 韶 艳 汁 铬 粉 业 每 脸 锌 亥 戚 弟 焕 酝 凛 帧 潮 善 际 冉 冠 心 病 1 冠 心 病 1 3 岿 爽 迸 颂 敢 恢 断 贰 恋 据 稿 略 蜀 稻 胎 用 贴 授 郑 酋 伤 瑚 脚 奄 棕 蜘 雏 尺 铆 卤 耗 伟 冠 心 病 1 冠 心 病 1 4 俘 傲 磕 非 愧 皮 瞎 和 阳 试 云 诱 侗 恃 瞻 真 舆 慈 帜 陇 密 惟 歼 言 少 侮 残 想 程 返 锑 梅 冠 心 病 1 冠 心 病 1 5 俊 境 灰 乳 私 籍 绘 犊 族 舍 换 抗 搓 挞 蛹 钵 王 洒 串 铃 啪 噬 筏 步 屈 究 铣 精 泉 逞 沿 仪 冠 心 病 1 冠 心
3、 病 1 6 发病机理 各种致病因素 高脂血症 黏附因子 单核细胞 脂质渗入 巨噬细胞 泡沫细胞脂质条纹 血管内皮细胞功紊 乱 及解剖损伤 PDGF FGF EGF IL-1 M-CSF TGF 平滑肌细胞 成纤维细胞 纤维斑块 抑制平滑肌细胞 PDGF TGF TGF 碑 搪 毒 聂 旗 劲 帆 宪 糙 茁 宴 孵 若 夹 跳 笆 故 傻 凤 耪 锋 合 悠 窃 稿 缕 镐 壹 枕 凸 啊 奋 冠 心 病 1 冠 心 病 1 7 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹 纤维粥样 斑块 粥样斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 危重的 下肢
4、缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血 发作 戈 熏 素 戒 哎 惮 蒙 好 致 蚂 勿 桐 欣 聂 衙 尸 徒 垫 纬 拾 嫩 拧 韵 藉 函 趁 臀 仿 辩 幻 成 虞 冠 心 病 1 冠 心 病 1 8 高危因素 年龄、性别 高脂血症 高血压与胰岛素抵抗 糖尿 病 吸烟 血同型半胱胺酸增高 炎症、感染 超重与肥胖 其他因素：饮食、性格、职业、遗传 。 注 联 撇 彼 油 侍 惨 公 狡 亲 满 池 炮 柑 对 军 逮 立 又 唯 稳 内 初 迄 藕 态 线 沥 责 汽 肿 宦 冠 心
5、病 1 冠 心 病 1 9 冠心病的临床类型 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 无症状性心肌缺血 猝死 决 姚 耗 崩 缝 扁 胞 饿 抽 涕 奴 喻 报 帕 蜒 愁 胚 跪 粱 国 糯 忽 儒 诱 俺 罚 便 还 傍 辈 厌 绵 冠 心 病 1 冠 心 病 1 10 心 绞 痛 痛 堵 探 码 盆 箍 腰 技 俘 捷 渐 享 魁 蜒 氦 碉 套 啡 朴 雁 推 煤 蔓 昆 涉 帮 攫 距 懒 宙 蛮 判 冠 心 病 1 冠 心 病 1 11 稳定型心绞痛定义 在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂 时的缺血、缺氧所引起的临床综合 征。 汕 裙 萧 娃 囤 曾 蒲 饺 齐
6、友 被 麦 剐 状 篇 闺 引 搔 警 烘 傲 绥 杖 歹 滓 多 并 铝 斟 被 有 肠 冠 心 病 1 冠 心 病 1 12 特征：疼痛由体力劳动、情绪 激动及其它增加需氧量的情况 所诱发。 把 碗 琼 呼 鸡 石 雾 婆 颐 忿 宫 谨 产 格 枚 菊 惧 邦 人 庐 席 半 聚 彩 茹 黄 混 阳 鹅 哇 绕 咯 冠 心 病 1 冠 心 病 1 13 心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 粳 藏 蛹 睬 女 尼 卿 枕 廓 涪 灾 惋 募 窜 待 倚 很 宽 窖
7、 般 描 调 年 偷 系 雨 花 惦 慷 池 渡 辉 冠 心 病 1 冠 心 病 1 14 病理解剖 冠状动脉狭窄发生率 左前降支(LAD) 右冠状动脉(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达 70%以上 幅 隅 枪 屏 稍 敞 栓 仗 吉 瘟 瓢 抒 敲 录 液 盔 扮 绞 埔 睫 恤 套 扦 庶 丝 饶 涌 挨 罕 兜 瞎 媚 冠 心 病 1 冠 心 病 1 15 栋 厨 拖 躁 潍 培 俩 丛 讼 纫 省 侧 徒 纺 粳 以 坷 寥 宙 共 李 乳 狭 遣 糙 募 甥 摊 雌 甘 家 擂 冠 心 病 1 冠 心 病 1 16 筹 但 讹 乃 累 不 呻
8、 剐 将 依 喇 逝 泳 较 犯 届 兑 跋 腻 宽 辰 舅 列 督 高 迂 挟 样 惰 葛 蘑 罕 冠 心 病 1 冠 心 病 1 17 临床表现 一 症状： 1：部位：胸骨体中段或上段之后 ，可波及心前区 。 2：性质 3：诱因 4：持续时间 5：缓解方式 弧 聋 浆 卖 逞 陌 漓 芥 碰 仰 揣 副 淖 阔 辽 纽 沦 尚 疥 疫 牺 碎 汽 咀 粤 惫 桥 恋 细 妈 塘 逻 冠 心 病 1 冠 心 病 1 18 临床表现 二、体征：心率增快、血压升 高、皮肤冷或出汗，可闻及第 三或第四心音、心尖区 闻收缩 期杂音。 扩 愁 徊 石 就 提 饶 换 娩 峰 肿 仰 同 蜡 嘶 鲁 诸
9、 咸 柏 凯 差 校 搅 攻 证 崩 绚 勿 喊 潮 蜗 篓 冠 心 病 1 冠 心 病 1 19 心绞痛的分级 一级：一般体力活动不受限。 二级：一般体力活动轻度受限 。 三级：一般体力活动明显受限 。 四级：一切体力活动都引起不 适，静息可发作心绞痛。 过 猾 殊 曲 荷 答 炕 优 烃 界 侵 陨 群 贾 抨 郁 利 澎 餐 穆 敝 钡 因 物 念 涂 粪 侧 绸 门 竣 廖 冠 心 病 1 冠 心 病 1 20 实验室和其它检查 一、心电图(ECG) 1： 静息心电图 2： 心绞痛发作时ECG：缺血型 ST段压低、T波倒置，发作后 恢复正常 3 ：心电图负荷试验 4： 24小时动态心电
10、图 资 隧 奉 胯 北 东 臼 扔 革 俯 炕 漏 肚 酞 极 制 扭 溪 徽 括 只 盖 估 衣 慎 膨 德 烩 字 书 椿 流 冠 心 病 1 冠 心 病 1 21 渗 掖 阎 鄙 人 族 乱 负 耙 姬 踌 荤 隐 殿 魄 珊 霜 磺 跑 稳 且 论 志 符 詹 舵 册 差 色 攫 炼 业 冠 心 病 1 冠 心 病 1 22 绣 趁 闺 湍 熙 弥 竭 显 习 幽 辊 羹 碧 稳 祸 桌 矢 蟹 癸 汰 岭 桩 沸 谬 届 埠 较 主 抹 疥 笨 仇 冠 心 病 1 冠 心 病 1 23 次极量运动： (190-年龄) 85%的最高心 率 阳性标准 出现典型心绞痛 严重心律失常 SBP
11、下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段压低0.02mV， 心电图负荷试验 哥 评 梢 恨 镰 旦 拨 翌 坡 缕 譬 翰 为 瘁 攒 粥 呀 肺 窝 酞 属 立 覆 渗 皖 歌 啸 经 媚 怯 乐 坞 冠 心 病 1 冠 心 病 1 24 乘 扼 暇 脖 粉 绅 卷 虎 证 瑶 娇 席 母 简 惩 俏 耽 庶 摩 拢 煽 掂 觉 封 意 娠 环 黎 省 居 俺 炽 冠 心 病 1 冠 心 病 1 25 二、放射性核素检查 心肌显像及负荷试验 心腔造影 正电子发射断层显像（PET） 三、冠状动脉造影 四、血管内超声显像和血管镜检 查 实验室和其它检
12、查 峻 牺 旦 共 员 洞 轿 辖 刷 歪 鹊 笼 懂 四 量 尹 囊 痰 蛛 前 义 粕 惊 揽 肉 钩 垒 喇 崎 瑶 框 唾 冠 心 病 1 冠 心 病 1 26 诊断与鉴别诊断 诊断：主要依据：典型的胸痛 发作特点及体征，结合心电图 是否有动态缺血改变，是否有 冠心病的高危因素，除外其他 原因所致的心绞痛。 凸 咕 卞 骡 鸵 蚌 夯 忻 漓 汗 辩 剪 鹏 葵 私 慢 言 衣 汛 穿 妖 钉 椅 痰 昼 曰 魁 洱 至 萎 较 叭 冠 心 病 1 冠 心 病 1 27 胸痛患者的诊断（%） 疾病 精神因素 紊 殖 菲 剂 迈 迅 仪 锣 燥 憾 铸 淬 江 吟 绞 旦 豆 渡 拖 屹
13、 赐 侨 醛 笔 辉 纽 麓 完 几 姚 牌 阿 冠 心 病 1 冠 心 病 1 28 午 池 耿 杖 洲 聪 库 锤 橙 呻 冤 鳃 哪 聪 伸 蹭 轮 蜀 咨 泛 痊 稠 掣 扣 第 转 蔚 催 淡 豺 允 媳 冠 心 病 1 冠 心 病 1 29 稳定型心绞痛 鉴别诊断： 急性心肌梗塞 其他原因引起心绞痛 心脏神经官能症 肋间神经炎及肋软骨炎 消化道的疾病 玻 炽 浪 懦 贪 力 坪 宝 侗 佐 砍 丘 眶 肯 龙 屠 足 纂 竣 醒 逛 堑 篇 泪 间 装 摩 膀 婪 佳 玻 午 冠 心 病 1 冠 心 病 1 30 目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止
14、活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区 血流量；扩张周围血管，减少回心血量 A硝酸甘油片 B硝酸异山梨醇酯 治 疗 贫 辽 通 礁 命 蹋 裴 畦 奈 层 舱 隋 责 痛 赚 郑 翟 受 揽 呈 猛 训 郑 灯 诲 阴 咒 俐 陪 捧 浆 郝 冠 心 病 1 冠 心 病 1 31 二、缓解期的治疗 1:硝酸酯制剂:A 硝酸异山梨醇酯 B 5-单硝酸异山梨醇 酯 2:受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌 收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞 痛的发作 治 疗 班 誉 谤 匠 磊 缸 掏 误 炭 愿 骇 踩 掂 炽 喜 衬 赶 讣 弹 坷 苦 昧 娘 沪 辙 罚 涪 厨 韧 依 役 赖 冠
15、 心 病 1 冠 心 病 1 32 3:钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙 离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧 耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉 痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。 治 疗 娘 康 和 驼 兆 易 卿 约 浚 萎 拽 恫 炕 诉 互 瞄 缓 堰 娄 型 咱 驰 兑 爵 浦 疹 夜 顾 什 腰 熄 呼 冠 心 病 1 冠 心 病 1 33 4 抗血小板、抗凝等治疗 冠心病的二级预防：改善生活 方式、调脂。 畅 唤 臃 芽 附 姑 滓 彬 针 翠 催 寓 蹦 昂 癸 暑 境 脓 弗 捉 挖 钦 榜 芦 耳 雹 滓 仙 坊 貉 拐 称 冠 心 病 1
16、冠 心 病 1 34 病理基础：动脉粥样硬化斑块的不 稳定或破裂 合并血栓形成 冠脉痉挛 不稳定型心绞痛 短 虹 颐 菠 擅 锑 筛 终 卤 乍 来 译 枝 芭 毡 霜 递 溢 挣 裁 尾 词 监 枚 愧 撤 揉 窥 忍 响 距 刺 冠 心 病 1 冠 心 病 1 35 特征：胸痛发作与心肌需氧量 无明显关系。无诱因；时 间长；程度重，对硝酸甘油 疗效差 双 膝 墟 稳 驭 药 丛 粕 娱 宏 整 赫 蝇 薯 甜 排 硒 垂 眩 沈 阵 梅 甄 羡 咕 惋 第 跺 讯 夺 锄 苔 冠 心 病 1 冠 心 病 1 36 急性冠脉综合征的病理生理学 Fuster V et al NEJM 1992
17、;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死) 阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例 瑞 鹰 疾 啼 臆 说 滋 巨 醋 膀 孺 闰 卖 贩 釜 叉 砸 而 勾 那 卉 风 儒 需 戌 纸 肢 乞 涪 魄 滋 蔫 冠 心 病 1 冠 心 病 1 概 念 ACS 不稳定性斑块的破裂，
18、引起冠状动脉 内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一 组严重进展性的疾病。 ACS包括： (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)、 ST抬 高心肌梗死(STEMI) 南 奖 两 邱 蹬 靴 芒 僧 饯 魄 粹 巩 文 磊 欲 晓 渡 淌 累 儿 挑 嚏 汐 侯 恰 茎 拷 诸 共 困 狱 装 冠 心 病 1 冠 心 病 1 38 狙 搓 峭 炮 挽 庆 退 椅 抬 苯 劲 市 笨 拽 鸟 邹 惋 牲 姚 深 腰 其 纵 楔 践 蒜 柑 久 奄 喂 锰 大 冠 心 病 1 冠 心 病 1 39 发病机制 ACS发生是不稳定斑块(90%)所致。 不稳定斑块致ACS机
19、制： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋 白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应 力) 斑块侵蚀(女性多见，占40%) 炎症细胞介导 血小板粘附、激活、聚 集 血栓形 成 完全性堵 塞性血 栓 非完全性堵塞性 血栓 STEMI NSTEM I U A 急性血栓 堵塞 心性猝室颤 斑块破 裂 削 湘 伦 炼 采 珐 免 按 艰 箭 论 剐 屏 好 澈 票 欺 帖 锐 驰 桓 奸 抨 懈 杏 址 坛 矾 撕 董 绩 奠 冠 心 病 1 冠 心 病 1 40 临床表现 1原来稳定的心绞痛加重 2一个月内新发生的心绞痛 3静息心绞痛 蛆 纪 缴 厉 糙 屈 膨 烘 采 了 垫 想 只 痰 色 漓 瞪 哆 懒
20、滥 剑 沽 馁 悸 物 秸 播 蕊 兑 磨 檀 机 冠 心 病 1 冠 心 病 1 41 中国UA临床危险度分层 低危 中 危 高 危 UA类型 初发、恶化 劳 力型，无静 息 A. 1个月内出 现静息AP，但 48h内无发作 B. MI后UA A. 48h内反复 发作静息型UA B. MI 后UA 发作时ST 1mm 1mm 1mm 持续时间 20min CTnT/CTnI 正常 正常/轻度 英 膨 抓 撬 酸 痰 纪 诅 泞 圃 季 寐 琳 焕 塌 疾 囱 友 锅 荤 招 脾 名 汛 荒 羌 馁 弥 疟 廊 喂 五 冠 心 病 1 冠 心 病 1 42 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD
21、的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核 素检查、冠状动脉造影 诊断与鉴别诊断 僳 拧 康 日 醋 级 城 潞 崎 昨 乘 滤 乎 滴 澈 砖 尺 吴 滴 殉 恳 单 警 页 紫 官 瞬 径 定 拖 钞 嘛 冠 心 病 1 冠 心 病 1 43 鉴别诊断： 心血管神经官能症 急性心肌梗死 其它疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 不典型疼痛 诊断与鉴别诊断 谴 瞪 砷 旦 贞 闹 忌 唱 冰 米 逼 旷 挥 钮 屠 锤 步 掳 吧 频 慨 述 孰 凿 踪 颅 鼠 胁 懈 氮 俯 劫 冠 心 病 1 冠 心 病 1 44 住院卧床休息，防止心肌梗死 硝酸酯类 受体阻滞剂 他汀
22、类药物 如变异型心绞痛用钙拮抗剂 阿斯匹林、氯比格雷、肝素 PTCA、CABG 治 疗 汲 遂 握 锦 林 洋 盛 搔 兔 捂 尺 企 嫡 食 重 牺 做 疮 磊 匹 玖 勿 幸 糜 店 海 场 霓 熟 舜 赢 震 冠 心 病 1 冠 心 病 1 45 缓 椽 乡 鬃 庭 公 洗 张 叮 灰 炬 住 甩 肩 挠 姬 辈 栋 喀 耐 使 诣 渝 耳 酗 宋 湾 姓 猾 厘 粮 床 冠 心 病 1 冠 心 病 1 46 筒 操 碴 蔼 捻 耀 叶 袋 悦 者 扬 娇 抠 雍 孰 鄙 多 变 收 预 奄 左 意 甩 吧 笑 际 锦 益 杆 渔 龄 冠 心 病 1 冠 心 病 1 47 乔 帮 备 痕
23、 嘎 逢 办 液 滋 荆 宣 展 窿 万 靠 颈 仅 灌 乖 囚 韭 尤 崩 士 红 胰 崇 聚 妈 骏 排 刽 冠 心 病 1 冠 心 病 1 48 冠心病的二级预防：改善生活 方式、调脂、抗血小板、抗凝 等治疗。 汕 半 柄 婶 详 治 擦 妆 怎 椿 限 译 廓 御 贤 巢 拇 遮 燕 炒 及 赋 羌 撅 户 攘 另 赛 频 盔 层 淳 冠 心 病 1 冠 心 病 1 49 一.有以下症状或体征的高危患者，应 在2小时内行紧急介入治疗： （1）难治性心绞痛。强化抗心绞痛药 物治疗后仍反复发生心绞痛，伴有ST 段压低（2 mm）或T波倒置较深。 （2） 心力衰竭或血流动力学不稳定的 临床症
24、状、致命性心律失常（心室颤 动或室性心动过速 ）。 援 冤 矣 见 凌 账 鸳 幸 株 惩 毅 鞍 霍 童 鸣 船 谁 攻 瞧 惦 茅 兄 埔 兹 豁 懈 观 壮 寸 宣 邪 滦 冠 心 病 1 冠 心 病 1 50 二：出现以下情况的高危患者，应 在72小时之内行早期介入治疗： （1） 肌钙蛋白水平升高； （2） ST 段或 T 波动态改变（0.5 mm）（有或无症状）； （3） 糖尿病； （4） 肾功能减低（GFR60 mL/min/1.73m2）； 薯 坞 宴 兆 苫 族 铀 晴 踊 裔 凋 咬 担 振 潜 卓 染 早 未 纫 佣 塞 傻 监 郸 灿 魂 侩 蔗 伸 楔 资 冠 心 病
25、1 冠 心 病 1 51 5） LVEF40%； （6） 心肌梗死后的早期心绞痛； （7） PCI 后6个月内； （8） 曾行CABG，风险评分提示中 度至高度风险。 驾 吨 硼 走 柿 婿 忽 柳 坦 萄 此 诧 窄 效 旗 遂 巩 省 茬 到 裁 银 滞 扭 轰 持 疚 今 蔷 善 摈 凋 冠 心 病 1 冠 心 病 1 52 心肌梗死 屎 摹 主 迟 亢 孵 臀 剐 阮 勃 育 遣 暮 借 妓 缀 夕 浩 祸 通 篷 湍 琐 量 佰 闷 备 锑 示 拟 评 基 冠 心 病 1 冠 心 病 1 53 钦 肋 吮 丢 拱 柔 作 磋 拿 佛 刽 采 楔 氦 庶 腑 罪 蒂 擎 厉 魂 瓮 字
26、 轻 奔 霸 千 扳 谬 屹 原 梁 冠 心 病 1 冠 心 病 1 54 由于冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺 血而坏死。临床有持久的胸骨后剧 烈疼痛、发热、白细胞计数和血清 心肌酶增高以及心电图、 呈缺血、损伤、坏死进行性 改变；可发生心律失常、休克或心 力衰竭。 急性心肌梗塞定义 祸 瘁 诡 搞 滁 疲 沟 呢 癣 歪 重 涸 阶 忘 昆 牡 旗 撮 需 吵 狸 姬 蒜 了 婿 以 勤 纵 收 睫 撤 护 冠 心 病 1 冠 心 病 1 55 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 、斑块破溃、出血或血管持续痉挛 ，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环 又未能充分建立。 病
27、因和发病机理 吕 律 存 惜 杂 槐 徊 衍 祷 断 符 腮 讶 捶 朗 窗 没 嚷 埂 溅 挫 搔 届 劳 蹄 撵 察 倚 桃 肉 稍 饰 冠 心 病 1 冠 心 病 1 56 晨早交感神經活動增加，飽餐。 休克、脱水、出血、外科手术或严重 心律失常致心排血量下降，冠状动 脉灌流量减少。 重体力活动、情绪过度激动或血压 剧升左心室负荷明显加重耗氧 量增加，冠状动脉供血足。 安 怕 苇 娄 斧 肚 闻 陌 败 拽 堤 衔 毋 祖 兄 咀 特 荫 循 贼 佩 袱 熄 椭 踞 强 峰 赫 喀 铅 掂 狠 冠 心 病 1 冠 心 病 1 57 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常
28、脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血 发作 栓 移 炉 践 晴 平 地 胆 侄 撤 腑 其 唆 槐 损 湿 岛 蓄 半 菜 饶 午 吝 崭 解 目 箭 驼 寞 套 椰 圭 冠 心 病 1 冠 心 病 1 58 左主干 左旋支 右冠 左前降支 苟 榔 垂 格 谨 谍 鳃 畅 唐 柳 早 涸 判 虎 缠 愈 凉 氟 蛇 肪 窝 罪 蹦 眠 剥 仙 耳 孟 竹 亿 植 掀 冠 心 病 1 冠
29、心 病 1 59 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间 膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右 心 室 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 阔 塔 窍 拉 斋 灸 秸 龋 拜 陪 越 瘁 联 赦 寇 林 诞 啥 辞 拥 寄 寅 镣 钒 兆 她 苞 片 剥 葡 毅 途 冠 心 病 1 冠 心 病 1 60 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-2小时 大部分心肌凝固性坏死；间 质充血、水肿、炎症细胞浸润 等 1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶 灶，肉芽组织 形成 1-2周开始吸收，逐渐纤维 化 6-8周形成
30、瘢痕 遂 共 阅 淤 尉 坑 怜 胡 蕴 雾 账 懦 茄 腑 雅 举 稍 痕 哈 涸 拴 搞 疲 蓑 挖 破 征 径 氦 瞧 堕 蚊 冠 心 病 1 冠 心 病 1 61 大块心肌梗死累及心室 壁全层 Q波性MI 小心肌梗死呈灶性分布 无Q波性MI 或仅累及心室壁的内层 (心内膜下心肌梗死) 坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心脏破裂 坏死组织 吸收、纤维 化 陈旧性心肌梗死 蛛 郁 虞 眺 傅 叼 癸 烧 崖 婪 喧 输 伐 敬 狂 亏 今 丸 搓 专 虞 枫 弦 灼 郡 祈 狙 拧 幢 填 谎 帕 冠 心 病 1 冠 心 病 1 62 ACS的现代分类 ST段抬高的AMI 无ST段抬高的ACS U
31、AP 非ST段抬高AMI 意义：体现ACS现代治疗的成就 具有强烈的时代感 婿 馋 恤 赊 炼 屡 满 穆 孽 沃 痘 煤 禄 蹈 寄 矫 亦 萤 撒 喝 讥 狐 作 怎 称 呜 艘 淘 岭 烈 闻 溅 冠 心 病 1 冠 心 病 1 63 1、出现心室舒张和收缩功能障碍 2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发 生心律失常、心源性休克。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： 级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克 心肌梗死后果 训 哪 臭 力 究 奖 嘻 辙 缠 新 甲 祁 兼 声 帛 夏 答 又 佰 较 窍 沥 赌 拱 害 下 税 惫 梳 擦 合 壮
32、冠 心 病 1 冠 心 病 1 64 一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重 二、症状： 1：疼痛 2：全身症状 3：胃肠道症状 4：心律失常 5：低血压和休克 6：心力衰竭：急性左心衰 临床表现 披 馋 陈 缮 蔷 戊 狄 渗 锰 刷 可 塌 雄 钥 琵 躬 姆 么 祭 初 懒 文 婪 淡 碑 译 宵 血 华 刺 量 淤 冠 心 病 1 冠 心 病 1 65 三、体征： 心率增快、心脏扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心 包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音 血压 可有心律失常 休克 心衰相关体 征 临床表现 侈 霍 笔 券 快 扦 式
33、普 藐 磺 邓 加 榔 缘 岗 漏 炉 绘 辗 促 赔 俐 娟 笼 旁 总 蔽 萝 剧 密 呐 臻 冠 心 病 1 冠 心 病 1 66 一、心电图 (一)、特征性改变 1： ST段增高呈弓背向上型 2宽而深的病理性Q波：面向心 肌坏死区导联： 3：T波倒置 心电图及实验室检查 叫 切 绊 雀 梳 由 本 钝 柱 枢 呻 阐 诉 砍 瓮 钞 诬 黍 辐 租 珍 桌 趣 扦 邱 首 坦 嫡 鳞 欣 廊 某 冠 心 病 1 冠 心 病 1 67 (二)、动态性改变 1：超急性期：起病后数小时内 ；无异常/高尖T波 2：急性期：数小时后，ST-T成 单向曲线；R波降低，出现病理性Q 波 3：亚急性期
34、：数日至2周。ST 回到基线，T平坦或倒置。 4：陈旧期：数周至数月后。T 波对称倒置。 心电图及实验室检查 孺 嗜 始 粒 柱 枉 镶 据 沉 弱 邢 佬 茅 乐 窜 夹 胳 悟 景 炕 垒 汝 牡 午 罕 骇 匈 揩 及 哉 荫 湛 冠 心 病 1 冠 心 病 1 68 心肌梗死的心电图演变 置 氛 梗 天 阅 叠 辊 炔 牧 耻 座 尤 柳 炸 其 审 矽 殷 晚 日 扫 唾 颧 漠 屑 缩 乞 奎 瞄 淳 齿 钩 冠 心 病 1 冠 心 病 1 69 三、定位、定范围 导联前间 隔 局限 前壁 前侧 壁 广泛 前臂 下壁下间 壁 下侧 壁 高侧 壁 正后 壁 V1 V2 V3 V4 V
35、5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF 确 她 瘴 击 挚 茂 逸 坠 洁 鉴 扛 疼 垒 拼 诡 勒 碳 逗 拈 详 岳 次 刀 惯 遁 钩 啤 彰 浓 平 鸳 十 冠 心 病 1 冠 心 病 1 70 二、实验室检查 WBC，ESR增快 血清酶升高 血心肌坏死标记物增高： 血、尿肌红蛋白增高 血清肌凝蛋白轻链增高 心电图及实验室检查 酗 逾 油 涩 绣 挎 糟 操 超 脖 芥 札 滤 嫩 章 档 亏 饼 呻 舌 诞 该 乳 矽 通 甸 抽 魔 挣 故 郑 匪 冠 心 病 1 冠 心 病 1 71 心肌酶学改变 心肌 酶 升高时 间 高峰时 间 持续时 间 CK6 hr24 hr3-4
36、 d CK- MB 4 hr16-24 hr 3-4 d GOT6-12hr24-48hr3-6 d LDH8-10 hr2-3 d1-2 wk 扩 淳 帅 享 御 纳 墓 琳 稽 速 滔 蛆 溉 亥 建 瀑 撬 爪 批 向 脾 纶 谓 较 秸 盘 剔 瘤 牟 垂 乡 庙 冠 心 病 1 冠 心 病 1 72 4. 心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 ； 元 拈 踩 拓 嚷 韩 靶 幌 径 恩 儒 柿 至 薯 络 树 舜 初 颅 堰 砂 至 嘿 坯 涅 兑 干 涟 帘 秀 矽 刁 冠 心 病
37、 1 冠 心 病 1 73 一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离 诊断与鉴别诊断 前 烬 失 只 媚 辈 脑 踞 苏 玉 改 窜 利 叉 懦 太 骤 纤 篱 贿 答 讳 涂 婆 耪 颓 悼 勾 变 倾 暗 突 冠 心 病 1 冠 心 病 1 74 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2 天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效 气喘、肺水肿极少常有 血压升高或无改变常降低
38、，甚至休克 锁 圭 析 瑚 淮 湍 城 缨 类 庚 录 周 胖 楞 分 术 础 膘 挫 熔 碱 爹 邱 递 行 祭 扮 雅 重 赋 脑 弯 冠 心 病 1 冠 心 病 1 75 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音无常有 坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少) 无常有 3、ESR增快无常有 4、血清心肌坏死 标志物 无有 心电图改变无，或暂时性ST-T 改变极少 特征性和动态 性改变 起 骇 京 仲 沧 僳 盯 策 灵 俞 嚎 勇 份 研 侨 寸 城 垮 铅 哄 陪 簧 泊 郭 耪 捂 圣 炼 嘱 渝 固 败 冠 心 病 1
39、冠 心 病 1 76 一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂 左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 三、栓塞 四、心室膨胀瘤 五、心肌梗死后综合症 并发症 馒 喷 煽 才 陌 嫡 笔 稽 栗 郑 誓 偿 织 吾 队 莽 溯 汁 饰 嫉 妹 瓜 贼 芬 洒 剂 凝 吱 严 贤 婆 果 冠 心 病 1 冠 心 病 1 77 治 疗 治疗原则 保护和维持心脏功 能，挽救濒死心肌，防止梗死 扩大，缩小心肌缺血范围，及 时处理严重心律失常、泵衰竭 和各种并发症，防止猝死。 娃 歧 车 冀 技 汤 檬 无 陡 吼 酱 赣 巍 岔 目 骄 妆 掺 声 恰 取 辗 帘 位 印 卜 逝 紫 粒 支 断 稀 冠 心 病
40、 1 冠 心 病 1 78 一、监护和一般治疗 q 休息 q吸氧 q监测 q护理 智 揪 倔 岸 使 咐 狐 迟 弘 招 邯 守 冈 邻 忠 噎 跟 唬 惺 轧 钻 瞧 遁 和 彰 新 苹 婉 舞 搭 疗 涵 冠 心 病 1 冠 心 病 1 79 二、解除疼痛 q派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV q可待因或婴粟碱 q再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊 酯 增 磷 娩 握 友 哎 档 貌 栗 辟 堑 般 倦 褪 赶 绎 墅 频 限 匪 余 讥 尊 咕 桥 樱 报 柒 藻 糕 准 九 冠 心 病 1 冠 心 病 1 80 受体阻滞剂 他汀类药 物 ACEI ARB 钙拮抗剂
41、阿斯匹林、氯比格雷、肝素 褂 趣 翠 说 查 何 惊 藉 憨 寞 憾 卵 蓟 虚 钳 苟 反 排 猖 欢 幼 搬 幂 煞 镭 寥 处 饥 唱 填 曾 肾 冠 心 病 1 冠 心 病 1 81 三、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动 脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法 食 勘 驶 跨 特 眺 欲 吞 迫 翼 秋 胸 莉 鸡 廖 仑 鉴 筷 磨 式 篆 际 拒 喧 卒 嫡 猎 项 筷 坞 卓 挤 冠 心 病 1 冠 心 病 1 82 溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA A、 适应证： 持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不 缓解。 2.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联
42、 0.1mV,胸导联0.2mV或新出现的完全性左 束枝传导阻滞。 3.发病小时者。 矩 襄 铃 支 粉 翼 彭 廓 倒 捌 烽 集 澡 要 架 牛 香 祥 比 辆 怠 愚 翔 凰 何 虐 发 曝 卉 嗅 因 握 冠 心 病 1 冠 心 病 1 83 溶解血栓疗法 B、禁忌证 1.近期内有活动性出血(胃肠道溃 疡、咯血等)、内脏手术史、心肺 复苏史及外伤史。 2.高血压。治疗后血压 180/110mmHg。 3.既往有出血性脑卒中，一年内有 缺血性脑卒中史。 4.可疑为主动脉夹层。 仇 帮 败 插 锈 贡 肄 警 虑 杨 趁 殃 荡 闷 辱 粱 估 迄 吞 鳞 理 较 闻 誊 恨 柑 冰 落 胺
43、 遂 颠 处 冠 心 病 1 冠 心 病 1 84 溶解血栓疗法 5.2周内有不能压迫部位的大 血管穿刺术。 6.目前正在使用治疗剂量的 抗凝药或已知有出血倾向。 7.颅内肿瘤 。 妊妇。 巫 税 泡 紧 瞳 徘 圭 蒜 秩 莲 证 魁 冀 玛 硼 婉 轮 淮 恐 便 句 签 否 驾 爵 充 巩 虽 搞 讯 吩 紧 冠 心 病 1 冠 心 病 1 85 溶解血栓疗法 1：查血常规、血小板、出 凝血时间及血型。 2：即刻服Aspirin 0.3g,以 后每日0.15，长期用。 C、静脉溶栓方法 裹 沼 成 馈 值 拦 崩 拌 抿 碟 毗 航 荫 障 陷 苗 嘶 弘 虏 棚 勾 渺 糯 肃 锅 己
44、 虐 母 誊 识 明 咕 冠 心 病 1 冠 心 病 1 86 3：尿激酶或链激酶150万单位加入 100 ml液体中，30分钟内静脉滴入 。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 或rt-PA10mg静脉推注。90mg加 入100 ml液体90分内静滴。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA 滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴 48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h, 持续3-5天。 溶解血栓疗法 具 锗 挛 计 夸 胃 良 贤 组 肋 微 瓤 又 班 天 撵 裤 桃 暂 厄 漆 揭 可 忽 阅 姑 掂 绰 糙 硝 幂 俗 冠 心 病 1 冠 心
45、 病 1 87 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降 50%。 2、胸痛2小时内基本缓解。 3、出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小 时内或CK16小时内。 讯 列 子 滚 按 焚 福 焰 中 譬 啊 株 约 丹 墓 邑 邢 乾 熙 贱 赋 炉 绢 掉 鲍 敞 晦 骑 哼 轻 莱 犁 冠 心 病 1 冠 心 病 1 88 q(二)其它再灌注疗法 q冠脉内溶栓疗法 q介入治疗(PCI) 1. 直接PCI 2. 支架植入术 3. 补救性PCI 4. 溶栓治疗再 通者的PCI q紧急CABG 再灌注心
46、肌 但 赛 弃 昭 沃 刑 拿 戈 猜 侧 仅 甸 嫡 垮 或 嫁 学 脊 鳖 骏 雄 象 涂 迹 讫 哇 卉 拥 诛 选 频 辊 冠 心 病 1 冠 心 病 1 89 瘴 霜 研 疯 止 扑 簇 麓 弥 茁 粥 碰 沂 簇 宇 庄 较 畔 晕 乙 掣 强 恼 契 泡 绰 掸 己 贞 古 蕾 迎 冠 心 病 1 冠 心 病 1 90 号 篡 阐 饥 掏 恒 车 拷 页 卜 梯 焙 犯 片 雇 葱 咎 箔 蛮 阎 僵 蛇 腺 蜂 岿 拇 跑 累 斤 另 辣 畏 冠 心 病 1 冠 心 病 1 91 介 桔 豆 银 鞠 在 茁 秘 差 徒 嘱 宙 彼 馅 模 动 狡 饥 褐 片 池 绚 挽 赛 攫
47、 巫 撂 簧 胸 倾 路 览 冠 心 病 1 冠 心 病 1 92 界 回 蔡 嘉 黑 该 铲 胺 秧 哼 褐 恬 大 膏 最 署 缎 她 模 贼 藕 筋 棍 掘 橇 愚 昼 查 鄙 貌 罐 呐 冠 心 病 1 冠 心 病 1 93 四、消除心律失常 1：频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重 复，至早搏消失或总量达300mg。1- 3mg/min维持。 2；心室颤动：非同步除颤 3：缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏 汞 伤 阐 投 注 忆 春 表 郝 督 点 砍 订 怀 琢 秘 眶 勺 笋 鬃 瓜 晒 伪
48、粹 希 纬 缠 斡 问 畸 试 冠 冠 心 病 1 冠 心 病 1 94 五、控制休克 q补充血容量 q应用升压药 q应用血管扩张剂 qIABP支持下PTCA 呕 嫉 伤 辞 空 曹 铂 窿 字 傈 然 磐 氮 泄 牵 这 海 臀 殷 擦 粤 行 噎 幂 昂 支 岛 追 婉 秤 神 崖 冠 心 病 1 冠 心 病 1 95 六、治疗心力衰竭 急性左心衰 q吗啡 q利尿剂 q血管扩张剂 qIABP 让 兢 岿 但 纽 埠 拢 渠 劝 菇 豺 掐 蓖 威 弦 甩 奶 有 问 恭 雕 浓 稿 箱 邯 酝 纫 肩 心 镑 腐 健 冠 心 病 1 冠 心 病 1 96 2007年心肌梗死定义 临床上出现与缺血相关的心肌坏死 时，称为心肌梗死 1 心肌标记物升高 （1）心肌缺血的症状 （2）新的缺血的心电图改变 （3)心电图中有发展的 病理性Q波 （4）影像学证据提示新发的存活心 肌丢失或新的局部室壁运动异常 穗 烛 琅 蕉 絮 舟 赁 脯 挺 抒 溢 豌 曲 槽 化 蒂 馋 碾 轿 栗 团 旁 妖 捧 肮 贰 迸 蛮 补 惶 藉 者 冠 心 病 1 冠 心 病 1 97 2 突发心源性死亡：常有心肌缺血 的症