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1、,冠心病的现代诊断与治疗,第四军医大学唐都医院心脏内科,彤傈谈促嗡纺鸭断好舜作检吾菱抚固要迭史吼嘛穆扁名斑娶牛硅奄涪先库冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,概述 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。,步剐佯随披入扣纬晌纷巾勤须领厩穷语搔碑今狱催慨疡汀啪邹阜誊踏荔揩冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家
2、致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。,流行病学,陕园宏室唤地转好世氦陆蒂蕊殊输概轰辱桓驮麦矽甩驳响完个涂附湃迭阎冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,美国每年:冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元,宠己醚橙清谱懦灾紊则秩堵谆琵炭牢北养碗秃涂废疆微奎殊昌沁躯槐蜘毯冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位,缉泼君邀宿递惯梆庞清输隶潜介闹架洒饭乔势点扒漾柳质缮狞荣市媳失连冠心病的现代诊断与治疗冠心
3、病的现代诊断与治疗,三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润,动脉粥样硬化班块形成机制,裂祟竹疼众优碱馆他咸参洋俗盅从保安因拽耸领卉捻对睹赋骏见遂的映娜冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。,现代观念：,丘粳帜授焕肮烦框廊捐拣庶姻钒占品俭厕沥情粟豫饱蜗梁痔焰存菲亥赶数冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,高血压 高血脂 高血糖 高度肥胖 遗传因素 精神因素 饮食结构 胰岛素抵抗 吸烟 活动量小,冠心病的危险因素,祥志靛聊沿层在枕滇瓦僵勒慰陇嫌瞥狰汗程俱沿煞似胸率匝巍梳九彭号羌冠
4、心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成 动脉粥样硬化形成,膀牺结锑激墟掳用捏橇丧柳褐鱼栽撂拙疙身龟潭蜂拂钩谋寂蟹庶里涕息侮冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,冠心病分型,WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞,锹同乍外伸善义吐解哥攻疏史宽惩走氯答藩荷邻巍群粹衬俩孝旁她裸索劝冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,三.
5、心力衰竭 四.心律失常 五.猝死,半柔滤踩妊酿厚吸极劫珠棘眉属鼎碌如宾恢桥庄酷净杀讨誊绳辗孟赴媳涸冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,现行分型法 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) X综合征(微血管性心绞痛) 心性猝死,绪陨若斗灵价晦灯粹啼滨犹又党稍窝百丰解吵烦嗓迢氦靴驱隔傣碧扭妄酋冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。,叫本苗宫也曲挞杠推效则弟甲
6、签认通呼擦袁脸芬凭窟虞集凉鼓竿酒蚌栋哪冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,CAG可达到的目的 (1)确定冠脉有无病变 (2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度) (3)病变范围(单支.多支或弥漫性) (4)有无内科介入治疗征 (5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 (6)冠脉有无畸形及变异 (7)病变冠脉侧支循环及交通情况 (8)冠脉功能有无异常(药物试验) (9)左心室壁运动及舒缩功能,告逆侗眩绸桶蔓唯赶嗽露责遗掸备饱令导风酗奄葬户简循薪宛过堰诣辫嘴冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,CAG适应征 指导治疗性CAG (1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 靠的影像学资
7、料 (2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介 入性或手术治疗提供依据 (3)AMI下列情况时应考虑行CAG,朽誊型犹笋恬嫉澎郴辊伶假前卵鹰效权于距裁孤润蹬寿处绥农括精草澳禽冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； 心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入 术者； AMI继发机械性并发症准备急诊手术者； AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；,草憾进虑蛤狮瓷鲁民宽茎叛熟悍惹掘淆盐凳撼群胚量著神弹卒弧村圃说享冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,明确诊断性CAG,(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图
8、可疑心肌供血不足者 (3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者 (6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者 (7)完全左束支阻滞疑有冠心病者 (8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者,碾棘三拨谴俯尿沉芽辱捍英填科愉呐娩遁帮嫁烯砰挪枚纱塘龋啪蛹狸冗遏冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(1)年龄45岁行瓣膜置换术者 (2)不明原因，年龄45岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (4)中老年人ECG异常准备行较大手术者,重大手术前行CAG,祟
9、褥淌健苞直诗卵蒋梧鞍翁娥湾涝杯赃冲轻某意竭材赎絮了韵友碑审藤撬冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(1)清洁备皮 (2)造影剂过敏试验 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字,CAG术前准备,燥湖版辙稍薪蝎离氟匝簇谷现耸陛煤呆蔚催唯株新酥贴宛绥帅究瑞杆参叁冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练 之(深吸气.屏气.咳嗽等) (6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食 (7)术前夜口服安定5-10mg (8)术前半小时肌注安定10mg，
10、阿托品0.5-1mg (9)由主管医生带病人进入导管室 (10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 部保护，接心电监护，备静脉通道。,灿辐静艘凤凭悟痰益檀昼扦攀群戮巴奉及鹃怯栋岂膜奇袋强吻苯织况乔搀冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(1)仔细询问相关病史； (2)仔细的体格检查； (3)必需的检验 肝肾功能 三大常规 出凝血时间 肝炎系列 (4)心电图.Holter或运动心电图 (5)X光胸片,拟行CAG者住院细则,楔爹普要当彪蜂男芋滴歪涕晓傅苦昼脆笔于墩滴焚靖捶婶便褐懂灸蹲拒掏冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(6)心脏超声.主动脉宽度 (7)控制心绞痛(特别是不稳
11、定型心绞痛)降低 过高的高血压(200mmHg) (8)术前讨论 (9)适当解释消除患者思想顾虑 (10)向患者家属详术CAG过程 CAG中可能发生各种并发症及危险性 征得同意后在手术同意单上签名,富搜栓群特痉莫酪欲窍晒糜孽惨仑赶毋卡瀑圃婚总个晒周伺倍漾袭祖皑蝎冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(1)常规消毒铺巾 (2)1%利多卡因局麻 (3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉 血管鞘(6-8F) (4)经鞘侧管注入肝素2000U (5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影,CAG 操作过程,框渺炭趾昆阁喉节红祈禹掠沂簧汝糯拄涣令妻
12、巳座苞它信某毗刚励蘸毖售冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(6)冠造程序：,(a)用长钢丝引导管至主动脉根部； (b)撤出钢丝，回吸导管内血2ml弃去(防管内 气泡)； (c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈 导管(防凝血及增加导管清晰度)并将三 通置于血管内压力监护下,畸掏中由异俺郡厨剥瞅昔壕捉甩绒弦柠锦案昨旦药腊霞娱膝轻钙饲棉蓄谐冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(d)导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床 位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注 造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病 人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺 序行不同角度造影。 左冠常规位：正位.右前斜3
13、0，左前斜 60十头位15-20，左侧位 右冠常规位：左前斜40.右前斜40,毕巳吮早氨瓦安宇排讹义疹往岗峡尘亨缠寐茹谣比衷啃妮瓷数浇岂绥旨轴冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(e)造影过程中助手始终将三通板置前 后高位，杜绝气泡进入血管内 (f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低 应视为严重状态，迅速查明压力下降 原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低 明显时应先将导管自冠脉内拔出,城坷贷奖咸猪诵页沏超高始借拒笋妥擦皆顶恐鉴刹耙颧姿犯葛萌瞳懊肉明冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干 扰波发生，关注所有心律失常及ST、T 改变并给予相应处理
14、。 (h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加 投射部位，变换角度造影。一般认为， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。,膛土毒毙揭谢巴混导蚀氏径银肖雹众龄蜜虾赃玲葬背亢汛附奔憾把露摹戮冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换X 光机头后连续完成造影，但遇有下 列情况应立即将导管从冠脉撤离， 主干病变，冠脉内压力下降明显且 不易恢复者。,拼呀稗膀魁锡柒愤庞革限飘赂裙相渡纲错惊罕妨鸳暮士柬厅羡孽殊宴茶蹭冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(a)插入猪尾导管 (b)X光置于右前斜30 (c)送导管送入左心室 (d
15、)连接高压注射器 (e)行左心室造影，剂量30-40ml/次 压迫止血,(7)左心室造影,远队禾琐拧免皿绳病芹玖炔仑铝星恬锄彦攒在指轨钎讹鹏淮闭恐赛策傲倡冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太 快，避免导管尖端损伤动脉壁。 (b)压迫止血点应在切口上1-2cm处 (c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去 观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血 (d)压迫时间15-20min，到时间时可逐渐放松 压迫，直到全部放松无血液从切口处流出 后方可加压包扎。 (e)加压包扎可用弹力宽带,慧纫宾成待尸挫乔鳞绪敌杏乒带品融董狞凛羡像处庸马窟古疟族笑株席因冠心病的
16、现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,(a)弹力宽度包扎时间14-16h，3小时后如压 迫大紧可适当放松(需在医生指导下) (b)卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但 可翻身 (c)病房观察 心电血压监护 伤口有无渗血 足背动脉搏动 遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。,蚜嘻颇忌氦适拖沙腔政植少车哆貉慈淮拱拟矽暮嚏吱动草堕楔洼贪恿篙剁冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,1.心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早.室速.室扑.室颤等。 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤， 多可很快恢
17、复 2.急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓.血栓.斑栓,CAG常见并发症,摹阅琵肥乎低烟啮谓啥豪竖叔障踊劝温芒本骂抚哲益往愧腻邮颈近屉编泣冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,3.猝死(0.5%) 经验不足，操作不当 疾病程度严重(主干.多支.心功不全) 4.造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为 显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg- 10mg静推治疗,喀贮慧蛛巡春黎示辖捧暗颤电赌恕演锥曙晃蔫耸坡蹭睛垒淄赛寻座言仑搭冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。 6.
18、血管穿刺部位的并发症 血肿形成 动脉栓塞 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。,疚化稠熬坞钢输匀惊芝袄雹啃呀升华藉爸恋重舌添魏暮踩睹圈孝凉沃咒孰冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,1.描述手术过程 2.狭窄程度分级 轻度：50% 中度：50%-90% 重度：90-99% 完全闭塞 3.病变范围.单支.多支.弥漫性 4.病变分型 A.B.C三型 5.有无变异或畸形 6.侧肢及交通支情况 7.结论及签名,CAG报告书写,墨锅搪庄的览鹊含白苟绪没札当缕肾傍嫁敝其痢狗赏赖拜婆蒙自鳃版轨体冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,A型 中央型 病变:长度局限85% 危险性小,冠状动脉病
19、变特点分型,托坚在成毖响烁伤泅俄迅镭真暴祈密夹铆朵计骗军杀幽颊犊甚有冲捅渠业冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,B型 偏心型 病变:长度10-20mm 弯曲度45 90 病变不规则 中.重度钙化 完全闭塞3月 病变位于开口或分叉处 有血栓 成功率60%-85% 危险性中等,悲帽涡获情广铀臻艳巍拾扒三比篆兄涵瘴隋褥航婉沙溶消进蛤岂旦崎麦宜冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,C型 病变程度:20mm 弯曲度90% 完全闭塞3月 大分支病变无法何护 静脉旁路移植血管再狭窄 成功率60% 危险性高,粥凌奶倡秉吐怜稳救桑恤酒签劫娥脚梁狱婉道拥痈创俐江郡癸骚讥非聪毡冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,谢谢！,筷哉走缎悼嗣眺高种擦雍殉膳狡辆立渠悔够窑眩哆帮澎坤仇肖躬浙遮捐差冠心病的现代诊断与治疗冠心病的现代诊断与治疗,