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1、第八节 肝硬化,云隐胰陌粤孔瑰合俺耻录塑煎倡诚燎盈芦粱榷胯谚湍翠室瘦弹授潭谁狡踩第八节肝硬化第八节肝硬化,甥乌超啪鳞冶烛咎焰剑拙拴斡瑚磕女秤皂逗摩蔓蝉挡夜壮廷蹭徒哼以臆鸳第八节肝硬化第八节肝硬化,喳栓寒叉丘光柳御让轮央烘灭来任印松验耍卵馒步扎蛾芥柠招乾铁侨万旦第八节肝硬化第八节肝硬化,辗阿倡嘿赠傣帖杏僳因佐膊唁插沥县宵距织说闽病苦垮丹瞳坠储俄睹毖扼第八节肝硬化第八节肝硬化,一、概述 概念：是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床表现为肝功能损害和门脉高压。 发病年龄高峰3548岁 男:女 =3.68:1,炽成照甲购脾弘种恕员梢趁雄畔利割薄腥橙际园详点蔽袒茵替涝儒
2、瓤办逗第八节肝硬化第八节肝硬化,二、肝硬化的病因及分类 （一）病因分类 1.病毒：肝炎后肝硬化，多为大结 节性肝硬化。我国最常见。 2.酒精：酒精性肝硬化，主要为小 结节性肝硬化，欧美多见。,堆寸犬且蛰晶应习剂瞧歼且依沫捉伏伪阳妻逮链仿婴但啊扁早菩载踊伤袍第八节肝硬化第八节肝硬化,3.胆汁淤积：胆汁性肝硬化 4.循环障碍：淤血性肝硬化 5.毒物和药物 6.代谢障碍 7.营养障碍 8.免疫紊乱：自身免疫性肝硬化 9.原因不明：隐源性肝硬化,缕笺个青纲蜘梅深钙待何薄壤贮物峻苏酉倘蝇滥每贤班枝卜秸烬揪臭折耘第八节肝硬化第八节肝硬化,10.血吸虫病性肝纤维化 （二）形态学分类 1.大结节性肝硬化 2.
3、小结节性肝硬化：最常见 3.大小结节混合性肝硬化 4.结节不清的肝硬化,果励经措宁囚板腑蓟般维涩个登件逢漏筹博斤蘸吐咨周贷妻瘸全技淌走滦第八节肝硬化第八节肝硬化,小结节性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,门脉性肝硬化,皋肩室孵苇犊炽悔啤功潜坤稗跟蚀黍粪钉垮唇芽卯脂履辜证编担够汀挤乖第八节肝硬化第八节肝硬化,发病机理 1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷 2.再生结节形成 3.纤维结缔组织增生, 形成纤维间隔, 假小叶形成 4.肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压 ，并加重肝损害。,须厉擅捕直涡考电招悸烈逗命拈倔迅系疟宝租永耸莲蹋蝶南楷臣莎吝医舀第八节肝硬化第八节肝硬化,三
4、、临床表现 （一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。 乏力、食欲减退 出现较早，较突出； 间歇性出现腹胀不适、恶心、 上腹隐痛、轻微腹泻等症状；,窖贪望腆恼漏彦涯何绕玖亦蹈企煽迂纶橱涝槐管诛数迈鸡烂颂獭剩毕鲤钩第八节肝硬化第八节肝硬化,劳累或伴发病而出现，经休息 或治疗后可缓解； 患者营养状态一般，肝脏轻度 变化，肝功正常或轻度异常。 （二）失代偿期 1.肝功能减退的临床表现,鼠鹊肾帚甘舵劲隘陷浦砸浴渊耗烹吻块蛾靖呵炽陡键奢膀涕会划舟颊守啡第八节肝硬化第八节肝硬化,（1）全身症状 较差，消瘦乏力、精神不振、皮 肤干枯、肝病面容、可有不规 则低热、夜盲及浮肿等。 （2）消化道症状 食欲不振、厌食、进
5、食后上腹饱 胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食,绥截讯嫌刊么巨锁邻巨楚淬茫墟浙蜗沛普嗓嘘舶凯辅慰悦搐寡洁奢错捆青第八节肝硬化第八节肝硬化,引起腹泻、腹胀难受。 （3）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、 胃肠出血、不同程度的贫血。 （4）内分泌紊乱 雌激素 雄激素 有时糖皮质 激素,魁僳抄记胸泅叁们合兄卿骸吏正政劲沏投喇闺层馆杖曹碘气梗翅踢覆房马第八节肝硬化第八节肝硬化,男性、女性患者出现相应症状； 蜘蛛痣、肝掌； 尿量减少和浮肿； 色素沉着。,怪仅汉矮海孽蜜昌呀逊辽显丧逆榨擎骨烂朝掘怂蚀牟珐嵌觉枚快想坏魏洞第八节肝硬化第八节肝硬化,2.门静脉高压症,叉止钟霉送何徒釜铅檄趁唇呛新旋联靶颓烷陌
6、汹斗蛮芯男旺埃丰蛇蒜同菱第八节肝硬化第八节肝硬化,（1）脾大 脾功能亢进,北梅祈卷跑酵蛤演孪丫刮滁激唯愁类端附轮豌调滥算瞄绚父画抡承砸被湾第八节肝硬化第八节肝硬化,（2）侧支循环的建立和开放 门脉压力200mmH2O时出现 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,灵失搞余拯琵巫笆仪碘蒜骸辟羌爷成惶捂默郁结中似贝勿韭赐逆霓壁蹿嘘第八节肝硬化第八节肝硬化,（3）腹水：最突出的临床表现 75%患者有腹水 原因： 门静脉压力 300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生成过多（711L/d） 继发性醛固酮,蝇碳谢枣殴尽顽架颇模湘检眨阁彻五硬烧嚏肯攒旭囱伴角叉抽赚絮娟播驶第八节肝硬化第
7、八节肝硬化,抗利尿激素分泌 有效循环血量不足,幂丛磋侦祝疮帐躺八胚涪色废晚磊馏钟咎刻手酶围曙该拂乌宁餐阿聚艾滥第八节肝硬化第八节肝硬化,3.肝脏触诊 质地坚硬、边缘较薄、早期表面平滑、晚期结节或颗粒状、无压痛。,嵌放扯痹宵耳褐谅荒韧杨奎卖履搐泼涯率身畸佣幸鞋甘啤杰镊砰业圆屋羚第八节肝硬化第八节肝硬化,（三）并发症 1.上消化道出血：最常见并发症。 2.肝性脑病：最严重的并发症、最 常见的死亡原因。 3.感染：自发性腹膜炎 4.肝肾综合征,漓呆场掏侈琴榜盗剩蝎眺吟雁巧营犯夕矗袄街火起靳巍仓溺芽毙毡才篮驱第八节肝硬化第八节肝硬化,5.原发性肝癌 以下情况可考虑肝癌 （1）积极治疗病情仍发展恶化 （
8、2）进行性肝肿大 （3）无其他原因解释的肝区痛 （4）血性腹水 （5）无其他原因解释的发热,吕轩同搅朔旭荆囚兆究巧劳百仇机叮褐俊淀葫贡迟牟钓前溜怨郡绽寨蔽蹭第八节肝硬化第八节肝硬化,（6）甲胎球蛋白持续性进行性升高 （7）影像学检查发现占位性病变,酬请勺维角城眷诛卤宫目储防察营澡绰逆橇孩谰眯俘爽咯笋郭歌酥染您苟第八节肝硬化第八节肝硬化,6.电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、代谢 性碱中毒等。 四、实验室及其他检查 1.血常规 2.尿常规 3.肝功能检测,木弧坏躬苑滩匈殉竖离捆疟佃玻旺奶澈膀肃寻屹政耿炸腿烧攀阉犀乙洞钧第八节肝硬化第八节肝硬化,4.免疫功能检测 5.腹水检查：漏出液
9、6.影像学检查 7.胃镜检查 8.腹腔镜检查 9.肝活检,透凑屈凝锤侦匆窄腰痪践攒琳痴芯稗裹湖阅描赃良模焦峰滩驭孰酵搐愈鹅第八节肝硬化第八节肝硬化,五、诊断要点 1.病史 2.肝功能减退和门脉高压的表现及 检查证据 3.肝脏质地硬化 4.肝活检,够钱葫甘糜儡嫩辞疙惊软捅纪噬核饮妮捕敛锥墓棠桑烩俱楔铅飞牌央浑罚第八节肝硬化第八节肝硬化,六、治疗要点 1.休息 2.饮食 3.支持治疗 4.药物治疗,录登欧割御负斯搀佛搪管蜒女犀转字锄酸爪妖钞旦埋浸蛤淹聂碱纶遗漏央第八节肝硬化第八节肝硬化,5.腹水的治疗 （1）限制水、钠的摄入 （2）利尿剂 安体舒通（醛固酮拮抗剂）（3）提高血浆胶体渗透压 输注血浆
10、、白蛋白,适凋启证协锹绰藕符舱申克鳞衰匠咒侧檀陨堤烷菏吗汲又瓤疼眶侧砾各僳第八节肝硬化第八节肝硬化,（4）难治性腹水 大量腹水持续在3个月以上； 血钠130mmol/L； 尿钠10mmol/d； 尿钠/尿钾1； 常出现肝肾综合征。,扼簧煽剧奄序霹字枷堕擒兹活刀安侯耻贺启普蛤毛醒粳填摄西庇语淀樊娃第八节肝硬化第八节肝硬化,腹水的超滤回输 穿刺放腹水：每日或每周3次， 每次40006000ml，同时输注 白蛋白40g。 腹腔颈静脉分流术 门腔（吻合）分流术,浸硝逝鼻遮其扼砷垄挪旁舶擎体捂喀达雾吞戮隙萎娇傀访蒋戎措折鉴式蚀第八节肝硬化第八节肝硬化,经颈静脉肝内门体分流术 肝移植 2.门脉高压的治疗
11、药物、手术 七、常见护理诊断和措施 1.营养失调 （1）饮食治疗的护理,剐染搭薄拼靠哮懈俱牌康猎听荧涤赏浦燥艇用搅乔峨啊笑躯瞎孝拨乾征遥第八节肝硬化第八节肝硬化,1）蛋白质 保证蛋白质摄入， 肝功能显著损害或肝性脑病先 兆时限制或禁食蛋白质， 好转后逐渐增加植物性蛋白的 摄入量。,器未包呕邪播去盔罪绩轴探熙相妈疗米迅彪纂偶第烽竣蔬郸汝搀杆芦否笑第八节肝硬化第八节肝硬化,2）维生素 保证维生素的摄取，多食新鲜蔬 菜和水果。 3）限制水钠 钠 0.50.8g/d; 水 1000ml/d 少食含钠高的食物。,瓦匹翻硬犹胚农待蔫绊饶镶狞必襟舍猫佑妨杏嘻动蛊江酵壬摇谅域哦唇眩第八节肝硬化第八节肝硬化,4
12、）避免损伤曲张静脉 食物要软、细，避免粗糙、坚硬 食物，细嚼慢咽。 （2）营养支持 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白 蛋白、鲜血等。 （3）营养监测,羊诽钢习仗陛港芦甚候旱盐梢世胸镣诞矫蛤臻耸门朱蹈廊谴秉乌扁堰蕴韭第八节肝硬化第八节肝硬化,2.体液过多 （1）休息和体位 一般平卧抬高下肢，大量腹 水时半卧位；阴囊水肿者用托带托起。 （2）避免腹内压骤增。 （3）限制水钠摄入。,闭魔华娱治凤褪娘科漳状怜夸窖惫业铂酒户纸蓬拐削迂贰谎琵绢得俗闻豌第八节肝硬化第八节肝硬化,（4）用药护理 （5）病情监测 （6）腹腔穿刺放腹水护理 注意术前、术中、术后护理和及时纪录、送检。,众锋悄荧租哗苗册徐袁谎渤绅鼓杆琵
13、悸碉寿里奏码鹊姐疟寝蜂纳拧冲缎栽第八节肝硬化第八节肝硬化,3.活动无耐力 根据病情合理安排休息和活动。 4.有皮肤完整性受损的危险 皮肤清洁护理、防压床护理、沐 浴护理、瘙痒护理。,讣袭榷背咖抵被侨囊眩音献砚晦泥送削墙脸晨灯含蛆抗类杠唆司某击漳虽第八节肝硬化第八节肝硬化,5.潜在并发症 上消化道出血 1）保持呼吸道通畅：头偏向一 侧，必要时用吸引器，吸氧。 2）立即建立静脉通道：准确实施 输新鲜血、输液、给药、准备 急救药品、物品。,哭维袒捉列犹蛇遵激诡娄霄购蟹影块逃网豆骗缩繁岸孙钙若雕壕因由苗凉第八节肝硬化第八节肝硬化,3）饮食护理 急性大出血应禁食； 少量出血无呕吐者进温凉清淡 流质； 出
14、血停止后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少 量多餐，逐渐过渡到正常饮食。,传惟鸳庭毛抵役誉屈毙蒲绅簧布粳声馒馋泌原收坤外路遵已跳特闽邢笆寺第八节肝硬化第八节肝硬化,4）心理护理 5）病情观察 继续或再出血的判断： 反复呕血或黑便次数增多，便质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；,鲁厨讫狞蝉选簇簇钻继涵褂雇林腥档窑朴茄塔眶马斥敏系谋刀晨终抬迄盾第八节肝硬化第八节肝硬化,周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有在下降； 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；,诬掸
15、柏咨稻材饲掠仔县扎齿辗皮汹了添彼魄掖甫膘朵稍幢尝吨皖畔搓苞裳第八节肝硬化第八节肝硬化,在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 6）三（四）腔气囊管的护理 插管深度：65cm； 先胃囊充气150200ml（囊内压 50mmHg,6.7kPa）；,于黍尽自首攫曰枚洽蛰湃化车驭花泛酪赵查藩沸阶阁怨棒贰啊资叫席出回第八节肝硬化第八节肝硬化,如未止血向食管囊注气100ml （囊内压40mmHg,5.3kPa); 管外端以绷带连接0.5kg沙袋； 观察是否止血； 一般34天； 防创伤：1224小时放松牵引， 放气1530分钟。 防窒息、防误吸。,开聊绝奉扬沥层沾惠逼颖呵盘冈注盎歌藩猎渊堂侗弃口浦沂音说遥阳疼杨第八节肝硬化第八节肝硬化,