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第 1 页 共 7 页 办卡申请书 范本 第 2 页 共 7 页 申请人姓名 王启英 申请日期 2011.11.18 编号 家庭地址 经济开发区金墩村新民 申请补（换）卡理由: 1. 新农合就诊卡挂失 2. 新农合就诊卡损坏 第 3 页 共 7 页 3. 其他： 原就诊卡号（户号）：201224010101 补换卡户家庭成员详细信息 姓 名 性别 身份证号 户关系 人员类型 王启英 女 342425192710113762 户主 一般农户 第 4 页 共 7 页 第 5 页 共 7 页 乡镇政府意见： 第 6 页 共 7 页 （盖 章） 年 月 日 分管领导签字： 就诊卡补（换）卡受理时间 年 月 日 县新农合管理中心意见： 第 7 页 共 7 页 （盖章） 年 月 日