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第 1 页 共 7 页 医保定点诊所申请书 范本 第 2 页 共 7 页 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 第 3 页 共 7 页 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 人 第 4 页 共 7 页 员 构 成 药学技术 人员数 其中： 高级职称 中级职称 人初级职称 营业员人数 人 其他人员数 人 合 计 第 5 页 共 7 页 人 申 请 内 容 第 6 页 共 7 页 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 统筹地区人力资源和社会保障行政部门审查意见 第 7 页 共 7 页 （印 章） 年 月 日