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1、“医闹”事件中“弱者的武器”与“问题化”策略 摘要：引发“医闹”事件的常常是人们认为不应该导致死亡的病例，即医疗事故具有可争议性是发生“医闹”事件的诱因。由于医患关系信任的缺失、医疗鉴定制度的不健全、患者及其家属利益表达渠道不畅，以及缺乏解决医疗纠纷的制度化途径，患者及家属只有采用“弱者的武器”和“问题化”策略来争取自己的权益，最终导致“医闹”事件的发生。应该建立健全医疗鉴定制度和类似消费者协会的组织保护患者权益，以及制定解决医疗纠纷的法律法规等，这样才能给医生一个清白，还患者一个公道。此外，重塑医患信任关系也是解决问题的重要途径。 一、问题的提出 目前，医患关系紧张是一个不争的事实，因此而导
2、致的“医闹”事件数量也呈递增趋势。在这种情况下，如何建立和谐的医患关系以及建立健全调节医疗纠纷的制度，从而减少甚至杜绝“医闹”事件是摆在学术界和政府部门面前的重要课题，在构建和谐社会的今天，研究和解决此问题迫在眉睫。 本文所说的医患关系，医包括医生、护工、医技人员和管理人员，患包括患者、患者亲属、患者监护人和朋友等。“医闹”事件是指患者或其家属等由于与医院发生医疗纠纷，而使用或威胁使用暴力手段，包括贬损医院声誉、纠集众人围堵医院、砸烂医疗设备、拉横幅、停尸和限制医务人员自由从而达到自己某种目的的情形。笔者用的“医闹”事件采取中性立场使用这个概念，而不使用人们或媒体通常用的“医闹”概念，主要是基
3、于以下几个理由：第一，卫生部发言人对“医闹”的界定是，指在医疗机构里存在的一个经常活动的群体，他们通过找一些发生医疗纠纷和可能发生医疗事故的人，他们借这个名义到医院通过闹事获得好处。媒体称之为“医闹”，就是闹事。显然这个概念指的是人们通常所说的职业“医闹”，事实上，不是所有的暴力索赔纠纷都是由职业“医闹”组织的，这个概念过于狭窄。第二，中国医师协会在在全国部分省市调查“医闹”分析报告中对医闹下的定义是，“医闹”行为指以医疗纠纷为借口，通过干扰医院正常的工作秩序、贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求和行为。但是，在实际生活中，并不是在所有暴力索赔的事件中患方提出的要求都不合理，虽然
4、他们使用的手段不合理或不合法，并且，这样的概念很难解释医疗责任明显在医方而患方采取暴力索赔的行为。把所有采取暴力手段索赔的行为都归为以医疗纠纷为借口达到不合理的要求，显然与有些事实不相符。所以，以上的两个概念明显带有文化霸权的意味，是站在医方的立场给“医闹”下定义。因此，笔者认为用“医闹”事件这个中性的概念来涵盖所有使用或威胁使用暴力手段解决医疗纠纷的行为和情形是比较合适的。 笔者在本文所做研究的目的，是通过调查一起“医闹”事件，借助并修正社会学相关理论分析和揭示“医闹”事件的运作逻辑和对医患双方的影响，期待这项研究一方面可以揭示斯科特的“弱者的武器”理论与“问题化”策略结合运用的技巧和方式；
5、另一方面，则据以评论当前的“医闹”事件，以便说明通过暴力索赔是患者无奈的选择，是他们寻求补偿能力不足所致，双方暴力冲突的结果其实既不利于医方，也并不利于患方，“医闹”事件的发生是一个两败俱伤的结果。政府应该充分考虑患者在出现医疗纠纷后有顺畅的表达渠道和制度化的解决途径，构建一个公平公正的制度环境，既要保证给患方一个公道，又能还医生一个清白。 二、调查方法、理论来源和研究假设 本文以一个医疗纠纷引发的“医闹”事件为例进行分析，用社会学相关理论对个案进行研究。2006年某地级市共发生五例较大的“医闹”事件，笔者选取了一个比较典型、在当地影响较大的个案进行了实地调查，并采用深描的研究方式对事件进行详
6、细分析。这起个案发生在该地级市最大规模的公立医院s医院，由于s医院地处闹市，当“医闹”事件发生时，笔者刚好遇到并进行了实地调查。事后，笔者利用了自身家属是医务工作者的有利条件，对相关医生和家属进行了访谈，获得了丰富的第一手资料。这也是促使笔者进行此项研究的重要原因。 本文用来分析个案的理论来源有两个，一个是斯科特的“弱者的武器”，另一个是“问题化”策略，在对两个理论进行适当修正的基础上，分析在“医闹”事件中患方的行动逻辑。斯科特在马来西亚农村田野调查时发现，农民与从他们那里索取过量的劳动、食物、税收和利益的那些人之间的争斗，最常用的方式不是公开的有组织的政治行动，因为那样风险太大，而是采用欺骗
7、、逃避、假装遗忘、小偷小摸、造谣中伤、假装顺从等手段，即“弱者的武器”。这些做法的共同点是，几乎不需要事先的协调和计划，所用的是不明确的表达和非正式的网络，避免与权威的正面对抗，常常表现为一种自助形式。其实，在任何权力(利)和地位不对等的双方发生冲突时，处于相对弱势的一方都常常采用“弱者的武器”来试图达到自己的目的。它的运用范围可以拓展，而在现实中相对弱势的一方也自觉不自觉地在运用此武器。这本身也是弱者或相对弱势方在维护自己权利时运用的一种“技巧”。因此，“弱者的武器”还可以包括诉苦、故意示弱、暗中威胁、变通、推诿、展示痛苦而利用他人同情心等。相对弱势方利用这些方法使权力(利)和地位相对强势的
8、一方妥协，或者唤起大众的同情。从大众的同情中获得道义上或行动上的支持，甚至为自己采取更进一步的行动提供合理的借口和进行辩护。 “问题化”是指一些学者在研究集体上访时发现的重要现象，上访者反映的问题尽管客观存在，却不意味着这些问题进入了解决日程，为了尽快和尽可能地解决问题，他们总是要尽其所能地强调问题的重要和情况的紧迫，如果政府知道问题却不重视，他们则会通过“闹事”迫使政府介入解决。“问题化”本质上是民众对政府采取的强制性议程设置。民众之所以会采用“问题化”策略，主要由当代中国的国家与社会关系所决定。首先，政府对社会问题和社会冲突的处理常常是非制度化的，主要是根据民众的反应，有没有闹、闹多大来决
9、定是否纳入议事日程，结果给民众造成一种感觉：大闹大解决，小闹小解决，不闹不解决。于是，民众就将自身的利益诉求“问题化”，使政府着手解决。其次，民间社会特别是底层社会是非组织化的，缺乏有效的利益聚合，个人利益诉求难以进入政府议程。平民百姓在遭遇某种需要解决的问题或情况的时候，不是依据明确而稳定的制度安排来解决，而是依靠一次次的具体博弈。而结果则取决于每一次具体博弈的特定结果。 从以上论述可以看出，弱者或相对弱势方采用“弱者的武器”时并没有出现正面冲突和对抗，属于一种软对抗；“问题化”策略则是弱者或相对弱势方有意地闹事，希望引起相关部门的注意而解决自身的问题，因为出现了冲突和对抗，弱者或相对弱势方
10、很可能会为此付出代价。弱势方采用“弱 者的武器”时，对抗处于隐性或半隐性状态；“问题化”策略则更进了一步，使双方的对抗由隐性或半隐性状态过渡到了显性状态。 笔者在对个案进行调查和形成研究思路以及得出初步结论的基础上，提出研究假设：在出现医患纠纷后，患方最早会采用“弱者的武器”，希望问题得到解决，如果能和院方达成一致，则患方不会再采用“问题化”策略；如果院方反应较慢或不能满足患方提出的要求，患方很快会结合采用“问题化”策略扩大事态，迫使院方妥协。将“弱者的武器”和“问题化”策略合并使用，这是患方最常用的方式，取得的效果也最好。另外，也会有少数患方请职业“医闹”介入纠纷以壮大声势，即使有的会利用“
11、弱者的武器”为自己的行为提供借口或道义上的支持，但如果动机不纯，他们的行为也不会得到大众的同情，并容易受到处罚。 一般而言，在权力(利)和地位不对等的双方发生冲突时，处于相对弱势的一方常常是两种手段并用的，患方的拉横幅、摆灵堂等行为本质上就是综合运用两种手段。特别要说明的是，除有职业“医闹”介入并造成严重后果的事件外，“医闹”事件不能归为群体性事件，虽然患方会采用一些暴力手段，但这些手段大多数也仅仅是个别轻微的违规方式，从可以获得的资料来看，“医闹”事件引起的堵车堵路现象多数是由围观人群引起的。由于职业“医闹”追求的是经济利益，他们参与事件使用的大多也是“踩线不越线”的行动策略，他们会有意控制
12、事态不至于演变成为群体性事件，否则他们将受到法律的制裁而得不偿失。因此，笔者认为在“医闹”事件中患方的行为仍然属于利益表达行动，不能归为群体性事件。如果定性出现偏差，就会影响对整个事情的判断和处理，造成消极影响。当然，如果围观人群中对社会有不满情绪者借机闹事，造成“无直接利益冲突”而导致群体性事件则另当别论。 三、个案与分析 (一)案例 2006年，在某地级市最大的公立医院s医院，一对农村夫妇带着三岁小孩在门诊就诊，因为高烧不退当天住院治疗。3天后，高烧仍然不退，孩子父母问医生是什么病，医生回答，这个病他知道怎么治，病程较长，不用担心。小孩住院7天以后死亡。父母当时悲痛欲绝，去找院长要求给自己
13、一个说法并请求赔偿，因为他们自始至终不知道孩子得的什么病，什么原因引起了死亡。但是在办公室他们并没有找到院长，只听说出差去了。次日，患者家属显然有备而来，带着村上的宗族成员及亲属40多人赶到医院，把孩子尸体摆放在院长办公桌上，同时向赶来的院长及其他院领导控诉医生的疏忽和不负责，并要求处理医生，提出赔偿20万元的要求。理由有以下两个：一是孩子住院7天，自己一直不知道到底得的是什么病，医生在自己询问后也没有说明孩子是什么病，并且态度冷淡，只说自己学医多年知道怎么治。二是经过调查，孩子的主治医生开出的几种口服退烧药，虽说可以治肺炎，但这几种药不但价格昂贵，而且医生每开出一盒有15的提成。当时，主治医
14、生对这两条并没有提出异议，院长对患者家属解释说，高烧长时间不退，会导致死亡，医生不能负全部责任，对孩子的治疗程序也是规范的。事后，据笔者调查，在很多医院医生开出了患者家属说的那几种药确实有提成。当天虽然家属情绪比较激动，但他们并没有打砸医院和殴打医生。由于医患双方对赔偿数额无法达成一致，第三天患方开始组织人员封锁医院的大门，在大门口挂上“草菅人命，天理难容”的横幅，横幅下面则挂满了孩子从满月到死亡前的相片。孩子的爷爷奶奶等亲属不断地向围观人群哭诉事件的经过，并向围观人群展示医生开出的可以提成的药品处方。因为该医院地处闹市，又是该市最大规模的公立医院，封锁医院大门严重影响了医院的正常秩序，政府出
15、动了防暴警察驱赶患方，并使用了木棒殴打反抗者。当时，很多围观的老人在大声呼喊，要求警察不要打人，让他们撤离就行。很明显，多数人十分同情患方的处境。最后，在政府相关主管部门的协调下，医院总共赔偿了患方12万元，医生个人赔偿4万元。 (二)案例分析 这起“医闹”事件有几个明显特点：一是出现医疗事故后，医院对事件的反应比较滞后，患者家属找不到院领导，而且是在上级部门参与的情况下，协调解决的。二是人们通常认为不应该死亡的病例却导致了死亡，并且在医治过程中患方没有得到应有的尊重。患方为了发泄不满并要求赔偿，才引发了“医闹”事件。虽然从医学上讲，医生治疗本身具有风险性、实验性，一般病例确实也有导致死亡的可
16、能，比如个案中的病例确实存在颇多可争议之处，也没有证明死者到底是医学上的正常死亡，还是由于医生的责任而导致患者死亡。此外，从各种媒体报道的“医闹”事件来看，目前还极少发生人们通常认为导致死亡可能性较大的病例，如患者是绝症或自身病情严重等引发“医闹”事件的情形。也就是说，引起“医闹”事件的医疗事故本身具有争议性，大多数“医闹”事件的发生，患方总是有自己的理由，而不能说完全是无理取闹，甚至借机敲诈。从整个事件来看，患方希望问题尽早得到解决并尽可能得到较多的赔偿，在医疗事故出现后，将“弱者的武器”和“问题化”策略结合使用，最终取得了较好的效果。其实，这也是“医闹”事件中，患方最常用的方式和运作逻辑。
17、 以下对个案进行剖析，具体分析“医闹”事件的发生机制、处理机制以及是否有真正的赢家等问题，以揭示“医闹”事件的本质。 1.“医闹”事件发生的机制 患方把孩子尸体放在院长办公桌上和展示医生拿回扣的证据，是向院方施压，更是为了取得院方的同情，以增加谈判的筹码。在赔偿数额无法达成一致后，患方及家属等人封锁了医院大门，打出了横幅，挂上了小孩不同时期活泼可爱的相片，并通过干扰医院的正常医疗秩序，来唤起大众的同情和相关部门的注意。可见，患方最先是采用“弱者的武器”即把孩子尸体放在院长办公桌上，但是，在这种方式收效甚微的情况，患方把“弱者的武器”和“问题化”策略结合在一起运用并最终取得成功。 在本案例中，s
18、医院因为是该地最大的医院有警方介入，而不像媒体报道的很多医院没有警方介入，主要是因为医院规模较大，动用政府资源的能力较强。这也可以从一定程度上说明为什么在规模越大的医院“医闹”事件越少， “医闹”现象也一般会出现在规模较大的医院。据广东省的相关调查显示，“暴力索赔”发生最多的是二级医院，占51.5，三级医院占22.5，二级以下医院占26。广东二级医院和三级医院相比，目前生存得比较艰难，遇到索赔，一般会忍辱负重，息事宁人，而二级以下医院“没钱赔”，三级医院则很难让“医闹”得逞。此外，只要不严重干扰医院秩序使医院无法运转，政府在患方使用“弱者的武器”的情况下，干预往往十分慎重，而这也刚好证明，“弱
19、者的武器”可以保护采取“问题化”策略的当事人。另外，患方如果不采取“问题化”策略，只使用“弱者的武器”很难达到目的，即“问题化”策略又是“弱 者的武器”达到目的的重要推力。也就是说，“弱者的武器”可以保护采用“问题化”策略的当事人，而“问题化”策略又反过来可以促使患方“弱者的武器”起到更好的效果。 2.患方选择“医闹”方式解决医疗纠纷的原因 结合本案例，笔者认为，患方选择“医闹”事件解决纠纷原因大致应该有这样一些：第一，患者平常就对医生治疗时的态度冷漠、收取红包和通过开大处方拿回扣等行为不满，出现医疗纠纷后，又没有得到医生及院领导的及时安慰和应有的尊重，因此患方才通过“医闹”事件发泄心中的愤懑
20、之情，“出一口恶气”。第二，医疗领域几乎是对普通人来说最陌生、最专业的，它不像其他的消费服务领域，人们具有一般的常识，而且所需要的专业知识并不多，出了质量问题责任往往非常清楚，即使有不明白和不满意的地方也可以找消费者协会投诉并寻求帮助，而一旦发生医疗纠纷，普通患者不知道应该找哪个部门。众所周知，医疗鉴定机构与医院总有着千丝万缕的联系，这使得患者望而却步。第三，患方对司法部门不信任，在人们认为“打官司就是打关系”的今天，对相对弱势的一方来说选择私了恐怕是最好的解决办法。特别是对患者已经死亡的医疗纠纷，患者家属只想死者早点入土为安，而通过司法途径解决则需花太多的时间和精力，从成本与效率的角度看，患
21、方也不会选择这利，解决方式。而这还不包括医疗鉴定繁杂的手续和高额的费用，以及其他不确定因素的出现。第四，在普通人看来不应该引起死亡的病症，患者却死亡了，家属容易冲动并发泄对院方的不满和怨恨，也会导致非理性行为的发生。因此，患方由于专业知识的匮乏，很难承担诉讼的时间成本和经济成本所造成的信息弱势和组织弱势，使得他们寻求补偿能力不足，并且又找不到其他更好的解决途径和方式，才是患方采取“闹”的方式解决医疗纠纷的关键。 3.在“医闹”事件中没有赢家 “医闹”事件中根本就没有赢家，而是两败俱伤。因为没有进行医疗鉴定，家属对患者的死亡原因根本就不知道，对他们来说，这也许将一直是个谜和永远的痛，医院的赔偿只
22、起到经济补偿作用，而心理伤痛却难以抚平。而医生和医院则觉得患方不懂道理、胡搅蛮缠和无理取闹，使自己付出了包括经济、声誉的代价。 4.导致“医闹”事件发生的根源 笔者认为，之所以发生“医闹”事件，根源首先在于中国社会普通民众都处于一种“非制度化生存”状态。正如前文所述，人们赖以生存的制度环境缺少确定性，而公共权力部门对问题处理的标准、方法和手段非规范化、非制度化，并有临时性、自由裁量的特征，使得人们在遭遇需要解决的问题或情况的时候，不是依据明确而稳定的制度安排来解决，只能依靠一次次的具体博弈。 其次，则是医患关系的不正常和公立医院相关制度的缺失。医患关系的不正常主要表现在，医患关系互相信任度太低
23、，患者平常对看病难和看病贵就已经有不满情绪甚至怨恨情绪，使得医疗纠纷出现以后患方很难通过理性方式解决问题，而可能借机发泄心中的不满。从本案例中处理纠纷的方式和处理结果看，公立医院处理危机的制度滞后也是导致“医闹”事件的重要原因。相关制度的缺失最终应该归为现在公立医院受传统体制影响太深而市场化不足，并不是人们常说的过度市场化。从相关调查和其他资料看，“医闹”事件主要发生在公立医院，私立医院则较少，因为私立医院处理纠纷较快、较灵活。公立医院则由于受官僚化体制影响，导致反应滞后，并且很多纠纷是在政府或相关主管部门的协调下才解决的，错过了最好的解决时机。从计划经济时期遗留下来的管理体制造成医务人员服务
24、态度差，对患者冷漠，而市场化不足如垄断等又催生了红包现象和拿回扣以及开大处方的现象，使医患关系日趋紧张，信任关系破坏殆尽。本案例给我们的有益启示也许是，只有医院实现真正的市场化才能解决医患关系紧张和不信任问题。 再次，导致“医闹”事件发生的另一个重要原因是，没有一个独立于医患双方的医疗鉴定机构和维护患方权益的类似消费者协会的组织，出现医疗事故后，患方不信任现在的医疗鉴定机构，而又找不到其他途径解决纠纷。在没有其他渠道可以表达利益诉求和维护合法权益的情况下，患方只能通过其他可以替代的，同时自己又觉得比较可靠和有效的方法来争取权益。 四、进一步的讨论 (一)健全医疗鉴定等制度，给医患双方营造一个公
25、平的制度环境 正如前文所言，“医闹”事件使医患双方的利益都受到损害，并没有赢家，可是，患方还是选择了通过“医闹”事件解决纠纷。重要原因是，目前我国没有一个超出医患利益之外的、令人信服的鉴定机构。毋庸讳言，现在的医疗事故鉴定机构都被视做“老子鉴定儿子”，所以，有些法院在处理医疗纠纷官司时，对医学会给出的鉴定根本不予采信。另外，没有维护患方权益的类似消费者协会的机构，也是导致患方采取非理性行动的一个因素。虽然医疗纠纷最后都以协调等方式解决了，但医患双方都不满意。因此，应该健全医疗鉴定机构，健全患者的投诉机制，制定相关的法律调节医疗纠纷。只有解决普通民众的“非制度化生存”状态，才能从根本上解决问题，
26、既可以防止患方无理取闹，还医生一个清白，又可以防止医生的败德行为，给患方一个公道。 (二)处理“医闹”事件重在“疏”，不在“堵” 人们所说的“医闹”事件影响较大，因而它造成的后果往往也较严重，湖南株洲、江西南昌等地相继把在医院门口摆灵堂、烧纸钱、贴标语等行为纳入公安机关强制处置范围。如上所述，“医闹”事件中患方提出的要求不是全无道理，不能把患方的全部非理性行动归为人们所说的“医闹”或职业“医闹”。之所以会发生“医闹”事件，大部分是因为人们通常认为不应该死亡的病例引起了死亡，事件本身有很大的争议性。更为重要的是，人们在出现医疗纠纷后，没有一个投诉渠道和表达利益诉求的机制以及解决问题的法律途径。在
27、这种情况下，采取强制措施，即堵的方式，显然并不能从根本上解决问题，而且消极影响较大。一是患方已经有苦无处诉，政府在没有出台解决问题的措施前，又堵住了他们的发泄渠道，患方很可能会直接和当地政府对抗或和来制止事态的公安机关对抗；二是很多亲属在患者死亡后，很难保持克制和冷静，并不会因为有这样的规定而停止行动，强行制止，很可能激化矛盾，甚至围观人群中有不满情绪的人或对事件的同情者也会参与其中，导致“社会问题的扩大再生产”，为了解决这个问题人为地制造了一个更大的问题。因此，在相关制度还没有建立和健全的情况下，还是应该以疏导为主，院方对事件要反应迅速，耐心地做好解释工作，把事件解决在萌芽状态。当然，对一些
28、明显的无理取闹，采取的行为过于激烈引发后果特别严重的“医闹”事件，或者证明有职业“医闹”参与的事件，公安机关适时介入并及时处理也是十分必要的。 (三)重塑医患信任关系是解决医疗纠纷的重要途径 目前，诚信缺失确实是我们面临的一个重要的社会问题，整个社会形成人人讲诚信的氛围对解决“医闹”事件无疑是十分重要的。对医患双方而言，医患信任关系的重建主要取决于医生和医院。医院和医生要杜绝红包现象、拿回扣和开大处方行为，实行医疗程序透明化、医疗处方透明化以及和私立医院一样实现赢利透明化。同时，医生也要具有韦伯所说的志业感。韦伯认为，志业感和职业感不同，职业感仅仅要求遵守市场经济的交易法则，“对得起那份工资”，而志业感则是一个人去从事自己喜欢的工作时，所获得的不仅是物质和名誉等外在的报偿，更重要的是内心的满足感和自我价值的实现，这样自然会体现出最高的职业精神。只有这样，医生才能重新唤回人们心中“白衣天使”的形象。只有重塑医患的信任关系，患方在发生医疗事故后，行动才会理性化，以平和的心态去寻求解决问题的办法。