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1、不同入路行二尖瓣修复术治疗Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的效果比较Abstract Objective To evaluate the safety and efficacy of mitral annuloplasty by right breast minimally invasive approach in the treatment of complex mitral valve regurgitation caused by Barlow syndrome. Methods 52 cases of patients with Barlow syndrome underwent
2、mitral valve repair surgery in Zhongshan Hospital， Fudan University from April 2010 to December 2014 were selected. 19 cases were given minimally invasive operation （MI group）， and 33 cases were given classical median sternotomy （MS group）. Operative data， perioperative data and follow-up details we
3、re reviewed. Results No operative death was observed. The cardiopulmonary bypass time was significantly longer in the MI group than in MS group （105.333.7） vs （86.730.0） min （P 0.05）. Mitral valve repair was 100% completed in the MI group and 3 patients in MS group required a conversion to mitral va
4、lve replacement intraoperatively. 1 case had died in hospital in the MI group， no operative death in the MS group （P 0.05）. Patients were followed up for 3-70 months， average of （2519） months. The 5 years survival rate was 100% in MI group and 88% in MS group （P 0.05）； freedom from reoperation for m
5、itral valve at 5 years was 100% and 82% in MI group and MS group （P 0.05）； freedom from moderate mitral regurgitation at 5 years was 92% and 75% in MI group and MS group （P 0.05）. Conclusion The difficulty of mitral annuloplasty by minimally invasive approach in the treatment of complex mitral valve
6、 regurgitation caused by Barlow syndrome is relatively large. After a substantial training and experience accumulation， minimally invasive approach can also provide equivalent safety and curative effect for these complex surgical repair in comparison with median sternotomy. 随着Barlow综合征外科治疗研究的深入，近年国外
7、诸多学者发现二尖瓣修复术治疗Barlow综合征可以获得与“简单”病变（如单纯后叶脱垂）相似的良好临床疗效9。Nasso等10报道Barlow综合征修复术后3年瓣膜反流复发的主要危险因素是术前心功能NYHA 级、左室舒张末直径大于60 mm及左室射血分数小于50%，而与选择何种手术入路并无显著相关性。我院近年来Barlow综合征术后5年总生存率为94%，中度以上二尖瓣反流复发豁免率为82%，再次二尖瓣手术豁免率为89%，与国外先进报道相似9。笔者认为手术入路并不影响Barlow综合征修复质量，关键在于充分理解此类复杂二尖瓣修复的核心理念，即充分降低后叶高度、合理利用前叶冗余瓣叶以及避免过度环缩二
8、尖瓣环。无论何种手术入路，只要能完成现有修复技术，实现上述修复目标，外科医师都应熟练掌握。考虑到Barlow综合征总体发病年龄较轻，患者不仅对保留自身瓣膜、提高生活质量要求较高，而且对降低手术创伤和提高美容效果同样需求强烈。因此，本研究在同时熟练掌握复杂二尖瓣修复技术和微创二尖瓣手术基础上，进一步探索通过微创入路修复Barlow 综合征。 微创二尖瓣手术的安全性和有效性已得到广泛证实12-13。经右胸前外侧小切口胸腔镜辅助二尖瓣手术因其切口小、位置隐蔽、术野显露良好及可重复性高等优势，已成我院修复单纯后叶病变的常规手术入路4。初学者经训练并积累一定经验后，可以适应全新的操作模式并熟练应用微创手
9、术器械14。从既往报道看，虽然微创入路体外循环和主动脉阻断时间均长于传统正中切口，但其完成单纯二尖瓣手术的近、远期疗效与正中开胸入路并无显著差异15-16。本研究中，微创组仅体外循环时间较正中切口组显著延长，但微创组在伤口引流量、重症监护时间和住院时间等方面都较正中切口组有减少趋势，说明微创入路并未降低复杂二尖瓣修复安全性。成功修复Barlow综合征往往涉及多种复杂技术（如人工腱索植入及Sliding成形等）的联合应用，即便通过传统正中切口实施此类技术也是对术者的巨大挑战17-18。因此外科医生首先应在传统正中入路下具备较高复杂二尖瓣修复成功率，进而逐步开展此类复杂病变的微创修复术19-20。
10、此外在开展微创手术初期，宜谨慎选择病例，应从病变较为局限的“不完全型”（formefruste）入手；随着经验积累，逐步放宽微创修复的纳入标准。本研究中，各种修复技术在两组的应用比例差异无统计学意义，说明微创入路并不影响有经验术者在必要时选用难度较大的二尖瓣修复技术，修复质量也并不完全受操作空间或视野改变的影响。 尽管本回顾性研究存在一定局限性，但近中期随访结果仍说明经微创入路修复Barlow综合征所致复杂二尖瓣反流的安全性和有效性均与正中胸骨入路相似。微创入路不仅具有明显的美容优势，而且能有效减轻患者术后的生理和心理创伤，切实提高患者生存质量。因此，通过对外科医生进行全面的复杂二尖瓣修复和微创手术综合培训后，在有条件的心脏外科中心可考虑开展此类可使患者明显受益的治疗方案。