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第 1 页 共 3 页 医疗药费报销申请书 范本 第 2 页 共 3 页 医疗费用报销申请 XXXX 有限公司： 本人 XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系 XXX 车间工人， 在 XXXX 年 XX 月 X 日工作时不慎受伤，造成 XXXXXXX，因伤势 不重，未到指定医疗机构就诊，于 XXXX 年 X 月 X 日至 XXXX 年 X 月 XX 日在 XXXXXXXXX 骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计 XXX 元（大写：人民币 XXXXXX 元整） ，费用明细详见附件一 （门诊收费收据）现本人已完全康复，特向公司申请报销此医 疗费用，望给予批准为谢。 此致敬礼 申请人： 申请日期：XXXX 年 XX 月 XXX 日 第 3 页 共 3 页