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第 1 页 共 3 页 医疗贫困申请书 范本 第 2 页 共 3 页 尊敬的乡民政领导： 本人 xx，女，1948 年 10 月出生，系忻城县安东乡安东村 坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性 尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点 好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透， 每一次血透费用 560 元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。 由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医 疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困 难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。 此致 敬礼！ 申请人：xx 2011 年 9 月 22 日 第 3 页 共 3 页