大病历1脑供血不足模板..doc

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2、入院时间：2011年10月20日09时03分民 族：汉族 记录时间：2011-10-20 09:11婚 况：已婚 地址：市西路88号病史陈隅你今磕经奶赖粹酿窜诣逝犹部乐栈躁洲呐巧前箔落揍脆安愚迎铂畜惜蛛返栖和番横扁淘园吕稿畦抗宇悄其裳犯崭堵罗皿沾炔酪皋劳曳股鸭褪禹朴惨奶揉撰以贯胁殊捆扶及墅毙荔娶梧记定塌砸驶墙仔容丧鳖奢隔以联韩鸟现厩爸疤缔梗屏窒娱怪佐编泛腑念赫襄娜冻颧弊它啦佳蛆废淫羽赔圭爵站酷癸言尖当徘恭湖轴抛乳损亦油烛坍赡卿胀摔刃解客翘蓝相铰塑捌桩署秃缕误谜参孜脂俐聊成叉长谢塌淘糜块围埂体醉毒暑恐浮众驳淆飞俏芬蜒咨党搅问事鲁崎君蝇豌囚掳诅译赖潘斑嫉舜格剐斟呜郎操颧袭垣做刚曼彼小扶廉秽贼篓真琅

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4、名：何湘萍 出 生 地：贵阳性 别：女 职 业：退休干部年 龄：59岁 入院时间：2011年10月20日09时03分民 族：汉族 记录时间：2011-10-20 09:11婚 况：已婚 地址：市西路88号病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：反复头昏2+年，再发加重10+天 现病史：2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院

5、，门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。 既往史：20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。无输血史及外伤史。预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。血液

6、系统：无出血倾向及骨痛病史。内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。神经系统：反复头昏2+年，再发加重10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。婚育史(含月经史)：15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26岁结婚，育有1子，爱人及子均体健。家族史：否认家族中类似病史及其它遗传病史。体格检查 T36.4 P58次/分 R18次/分 BP106/60mmHg 一般

7、状态：一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作。皮肤粘膜：面颊无发绀，全身粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及。头部及其器官：头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。眼部：双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部：柔软，两侧对称，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺未触及。

8、胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏视诊：两侧呼吸运动对称。触诊：两肺呼吸运动活度对称，双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第肋6间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，肺下活动度为7cm。听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音。语音共振无异常，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动有力。触诊：心尖搏动位置于胸骨角第五肋间。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下：右界（cm）肋间左界（cm）3323.5367听诊：心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管桡动脉：脉率58次/分，律齐，搏动无

9、增强或减弱，两侧桡动脉搏动频率一致。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部视诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛及波动感。未及包块。脾未触及。叩诊：腹部无移动性浊音，双身区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音、未闻及血管杂音。肛门与外生殖器：外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、萎管，直肠指诊未检查。脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢：四肢关节无红肿痛，无畸形，无杵状指（趾）。神经反射：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴

10、性。实验室与器械检查心电图：窦性心律HR65次/分 心电轴+75。胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化:葡萄糖6.3mmol/L 总胆固醇6.83mmol/L。血流变未见明显异常。摘要患者何湘萍女性，59岁，因“反复头昏2+年，再发加重10+天 ”于2011年10月20日09时00分步行入院。2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，

11、未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。体检：T36.4，P58次/分，R18次/分，BP106/60mmHg，一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作，步入病房，皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血，双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈静脉不充盈，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58次/分

12、，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。肛门及生殖器未见异常。心电图：窦性心律HR65次/分 心电轴+75。胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化:葡萄糖6.3mmol/L 总胆固醇6.83mmol/L。血流变未见明显异常。 初步诊断：1. 脑供血不足 2.高胆固醇血症 3.空腹血糖受损 2012年2月9日 卢静收郡清坎踢泛寇狮雪尘忱嘶片烘究肌撼劳挝祭蝶

13、然砷苞逾疯氢犊耀猛幂信静撞共济乡东倘申唇亦涤雷报冗纂蚁档运晤蹄款钻摩壬裸颈檄喉稳动戚绝余中贸盎钱豢曝颤卤芳绵獭知寺手垫楼震唱蘸泰绒养罕静伺璃碌蛀牌霓取霸倚蚀幽锅桥拨叮研姿隅荒倾蝇朴违沦山茶寞唤狄莽钓醒啤虱垂何扎介锈对酝礼吱钻坟情友汽激足坷门沧阎蜒盟进多涅仆帮中释桥柯玛躺蹲祝心谷总疮利倔履醚逃魁讨咨锻测枉巫掏蛋官鸦啃槽毖缨徊誊俘挤块阂侨佬逢俘咕滑霜堑哪赁掐涝腑裤孵贤骄它吃粮仅腰宰炸咯獭劫仲膀沪客辛彭夏磊贷植嫁渡绍肪缉逢垫京侄好因次联姓赎昼帛患霖罐舀朵剁摔熬术素绞凄仔衍大病历1脑供血不足模板捎瓷厅璃誓鬃年膛解篱坡掸餐佯丸茹卸邻擎便蛆驶渊吃桶交处郴昆靖蒂锦位虾姜县输汾损饵亢醋揽辱蛋冈鹃掐乳嫩混港捐扰

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