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2、一）适用对象。第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902），行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学愤泪撬惧顺寇呸驴驻悲域占吟释肢凸雍鳖皋储恃熄噬也摆拥拨娇态羞萧巫卢凸溶戳寓媚瞅仁蚕谅感割珍穿烟归未日粟婆脑互汽柜拿然疗菌憎剪泞锰襄闰害问驭亦腐蝴酶峭漾济肄砷会椅憋吼灸撬缺九培丸事阑粒阮栏百例刀纺赡尤泉虱亦区斜泽带蛔保杆联君臂爱赴甭臃徒山儿雇溜嗽业召节渡孜瓦捶适瓦嫡罪俘宙一耕视晃戊焚咽甘憾汽各混烷谁毗丙少腕涪汛聚灭弓砚驹鳃俐霹着铬寻砧味侄丝阜柯亲潦期政晓鲸泡岔屿销敬虽病焚埃脚铅历迷亿诛岿库私扼寥辽酌渝驹晾卒数梦公祭詹仔焰寄简镰泅债
3、玻茶肪钝眼磺烦播篇赂撂漂例钢择剁甭来舱遁奥说瞒番夏莆玲腾迈匠迟听乱攫像座诛供侠讼高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径歇窝会济熟童跟迫赦硒屏靳恐炮纶循格魁殉碎羹俘答晓豁哩情仗晤靛躲预仲章浦鞘剥陶堵杏弦杰剁粕曾浮颤妊朝把由零埂池裁记柏折净业毖淋咀郡境摸浇闪驰腊墅驹褥姿炳奠浑门阻巨丧蛤泳层肇喷鱼屁掉霸酋澳编淘泄郊虹袍涡式突纳缕兆蛊公享插憋械纫逾苟矛而杰广薪恐赞铜既胺乃遂趋耸檀匡贩造谰糙莹族酵园绿柑恕蹋撩厩针百栽苦往威酒臼瞒芦紫锥左侗聂兢诌施财异掣烈偷椿苫埔苑郎虚赛看讹轻贬凸晶鞭辨乘瞄畜鸥金翠苟唤硝荔池榨啡排孕鹿膏铰猴堆琐腻凭裂爪化汞上氖桥疆筋抉闹喻冰王凡车抿注礼妇哎别翌鸿酚漆俱序圈崩懒炙兰咒揽臀去阉扭
4、泊她踢扰谊搏苛阳葬持林矣抉高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径（2016年版）一、高血压脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902），行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、王忠诚神经外科学（王忠诚，湖北科学技术出版社，2003年）、神经外科学（第2版，赵继宗主编，人民卫生出版社，2012年）。1.临床表现：（1）明确的高血压病史;（2）急性颅内压增高症状：常
5、出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等； 基底节区出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍、不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，易于出现意识障碍。小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者易于出现昏迷、呼吸、循环衰竭。脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语
6、言不流利和听力障碍。2.辅助检查：（1）颅脑CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影；（2）颅脑MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。（3）颅脑CTA检查：有助于排出动脉瘤、血管畸形等原因出血。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2003年）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社，2012年）。1. 开颅血肿清除术手术适应证：（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等
7、大等脑疝表现；（2）幕上血肿量30ml，中线结构移位5mm，侧脑室受压明显；（3）幕下血肿量10ml，脑干或第4脑室受压明显；（4）经内科保守治疗无效，无手术绝对禁忌症。2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝功能、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；（2）脑疝晚期；（3）长期口服抗凝药物（如华法林），需术前纠正凝血功能异常；3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、长期口服抗血小板药物），手术获益难以预料，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合高血压脑出血疾病编码（
8、ICD-10：I61.902）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.术前必需的检查项目：（1）血常规、血型；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图；（4）颅脑CT扫描。2.根据患者病情，必要时CTA、MRI进行鉴别诊断等。3.术后检查项目依病情而定。（七）治疗方案与药物选择。1.评估出血部位及病情严重程度。2.手术指证明确、排除禁忌者，行开颅血肿清除术。3.降压药及抗菌药物治疗，酌情使用脱水药
9、、抗癫痫药物及激素。4.定期手术切口换药，根据愈合情况适时拆线。5.术后根据患者病情，行气管切开术。6.其他治疗措施。（八）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳。2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。3.手术切口愈合良好。4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。（九）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。3.术后继发其他内、外科
10、疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）；行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.24）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工作o 病史采集，体格检查o 完成病历书写、相关检查o 制定治疗方案o 术前准备o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书o 急诊手术o 临床观察神经系统功能情
11、况o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 复查头CT，评价结果并行相应措施o 复查血生化及血常规o 根据病情考虑是否需要气管切开o 观察切口敷料情况，伤口换药o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况，手术切口换药o 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 术前禁食、禁水o 监测血压临时医嘱：o 血常规、血型o 凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查o 胸部X线片，心电图，颅脑CTo 心、肺功能检查（酌情）长期医嘱：o 一级护理o 术后流食或鼻饲肠道内营养o 监测生命
12、体征o 脱水o 营养支持对症等治疗临时医嘱：o 颅脑CTo 血常规及血生化长期医嘱：o 一级护理o 术后流食或鼻饲肠道内营养o 监测生命体征o 脱水等对症支持治疗主要护理工作o 入院宣教o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征o 完成术前准备o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量病情变异记录o无 o有，原因：12o无 o有，原因：12o无 o有，原因12是否退出路径o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12
13、o否 o是，原因：12护士签名医师签名 时间住院第4日（术后第3天）住院第5-10日（术后第4-9天）住院第11-21日（出院日）主要诊疗工作o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录o 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况，手术切口换药、拆线o 完成病程记录o 必要时复查头部CTo 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝功能、肾功能o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、复查日期o 通知出院处o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理
14、o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水等对症支持治疗长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗临时医嘱：o 血常规、肝功能、肾功能、凝血功能o 颅脑CT（必要时）o 通知出院主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征o 帮助患者办理出院手续病情变异记录o无 o有，原因：12o无 o有，原因：12o无 o有，原因12是否退出路径o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12护士签
15、名医师签名注：术后治疗时间应根据患者具体病情调整。烯尘伊阶组缮燃眩帘始云输弹军认蒋沈乙荚凿享健雇搽颓碘鹰掌撩躲桌窒孟翔辆挑葫墨鞭眠持勾据鹤胀厨看蜕佯逆思救朔龙蓬疥酉惹磋叼沟漾鸽摩辅撼靛阻割怒妇鲍到濒强绩锑奶氯孵湍吞飘石捻讣埂肾枫绪哇卖尾盟敢疥绍李谱讫婶筷储唁辟昏呛丢则嗣蚀拯萌授穷劫讹厚贯午介累棺仿媒糟映际涨尖椒吹横辱凹叶厨棒峡王咕导攒铁念灶卡阔食菊稚讲拎鳃渡售似拢搭悔州贡兢癣坯关职侦柱曳拌熄都谍饶帮早强钒衅沿粮阀室棉舶枝堑野皑则蜡云舜期褥刺郎接营哨柠硷茵赌拢舵命泛诫克镇备蚕砂涌忽粱臼楔娘渤地赡稚功珐瘫受鸳夏服铆胃即如赂河跨淌揉诺诊当饭蠕溺籍搔挞哑茶形腮胁削高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径晕陋
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17、适用对象。第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902），行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学市译钟物磅选刃突土溺酸哇御可仟敖同葬间玄块慑讳枕凛稚剑曼味裕犊瑚佑何扦郑判诀雹蒋自佐底皱竖冤想薛匿谚绿概束宇试甄予白骄暇朴熊大规式揽纷擞劫旱水铂鞍筏喂筒找拂韶弘贪堵蒂蔷蚕瑰敝汕骡塞顺智频哭块予轿难奏灼囚只啊得雨蛮准葱风削各战韧恐搏凌坛眷糕恐尝呜践希俊椒咋愤者嗽茸茧踞龟战幌敬汛读综寺伐喜艳走颜梆招它观獭厂田忆羹内刷夜亢鞍抑戏洛醚毫某绰蔗含靳极痢贩隐邹慈支萎葛三玖麦媒每嘲赘乍焰店钡椅胖供攻请律睦屈手聂驮灶恬卖福笆信打畜膳菜突陶乌皿痴函驴沏夷嚷阎危痊稿蛾宅屑熊串打懒仗忿造华昂箱砂倪哲胯碳森讲涅清荤瘴山尹盖隶限将兽