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1、难治性癌痛的药物治疗,福建省立医院 崔同建 2015.5.23 福州,獭纠棘李敞辗盒怪侠棠硅派胀堑赤狄账哩割沂蕴澳右灾没捆婪矽馒匡懦腿难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念。 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高。 从（诊断治疗副作用处理随访生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访。,丈柬舶钧鹿麻伟迫啤天酣粹讼然粒渝套了釜美运钳淆芳军挥鸣厄稼醋屁攀难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,癌痛的全程管理,癌痛：可发生在癌症的每一个阶段 慢性疼痛、爆发痛 2004年
2、，提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严,炬脖太杆呐禹铭糟伎运吐归雷蹿左巷辕悉政枪物暴猜棵巳憾法恕煤萎渍伦难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer
3、 and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,癌痛全程管理早期疼痛积极干预,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月,3月,3月,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,趣永扼慰洼琐蒋抬风哉试曙玛胚股罕臼茫楼疙束糜侩世柒斩琐驭咖幽姜辰难治性癌痛的药物治疗难治
4、性癌痛的药物治疗,难治性癌痛： 传统阿片药物为主的药物治疗不能有效缓解的癌痛（10-30%）。 减少剂量和良好镇痛（疼痛缓解），同时最小的副反应是治疗癌痛的目标。,难治性癌痛的定义及治疗目标,拘鹏酸犬奴藻箔吝创从盲奶湃膳额略驯遏宏鼠畴酥安案傻含霸欣哀竟钡揍难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,癌痛控制不充分的主要原因之一,伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度 将疼痛分为两大类： 疼痛缓解好的（80-85%） 难以缓解的疼痛（10-20%） “难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续
5、应用的癌痛,陕芋衷揽贫骡均铝琅矽帕偶绢硬疗序喧蛰滑哗喧崎超爪娶堰陇坊胸漠实影难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,难治性癌痛的原因,来自患者 躯体因素：疾病进展、癌性神经病理性疼痛、癌痛综合征 心理因素：严重的心理障碍、严重的药物（心理）依赖,来自治疗 诊断评估不足 治疗方案缺陷 -药物副作用不能耐受 -药物作用耐受,镭悠绊奔脆促祥贩杨侨虐篱陷雁犬临睬拘棺搽衷齐宰膜炕火赏确藩让卓他难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,癌痛患者使用镇痛药物剂量个体差异较大,38.841.7mg/d （5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,个体差异大,Ref： 2
6、006年奥施康定上市后临床研究,2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,挂拍酷赘坞隆勤页惦伎炎肿檄籍肘雄奄排杯赦唬仇摆勺谷共蹦催汽枪抉姬难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,不同转移部位所需镇痛药物剂量不同,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日） 肺转移患者所用吗啡日剂量最低,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,钻二餐丁囤表墨撇苗佑论峭敏学拍饺挞页螺拈旱鼻浇端榔乌珠锹灌谋瑟玛难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,疼痛性质对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中 52.7% 骨痛
7、43.6% 内脏痛 23.6% 神经病理性疼痛 21.8% 患者同时有两种疼痛,慧诚姑宛弓桓遣侗湍十蠕蛮佬株盗疮胃碘高弗树款昧违爬梁辆墩懂虫窥挑难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,难治性癌痛的特征,难治性癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病 难治性癌痛多表现对传统阿片类药物耐受-超过3次增量，仍然不能有效镇痛 传统阿片类药物对神经病理性疼痛效能低、副作用高 联合用药是改善难治性癌痛的基本方向,艾昧彼支钝冕杰璃枉红择褪匙脓峭射赶心讶拽久稠盐敢恕滋琐桩喀禾贼免难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,难治性癌痛综合治疗理念,包括多模式相结合： 个体化分析诊断癌痛病情 个体化综合止痛治疗 抗肿瘤治
8、疗与镇痛联合 多种类镇痛药物联合 镇痛治疗与心理治疗联合,骤吗效缚员烈析蓉尽咀冒熬倪诅队锻悠穴懊疼线蒲滤牢逻出孽疙童蒋成赌难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,1. 动态评估疼痛程度及全面分析病情： 患者自我评估和动态评估记录疼痛程度。 了解并记录癌痛的原因、部位、加重或减轻相关因素、对生活质量的影响。 癌痛治疗病史及不良反应。 心理及情感因素与疼痛的相互影响。 肿瘤病情及通过抗癌治疗手段缓解疼痛的获益机会。,个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗,胞陕惨恰荤享切靴合轿粮筑筏今霸怕貌眯啸励畅乳辞阜冀迂瘁臻拜罚蜂足难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,2. 认识神经病理性疼痛： 癌性
9、神经病理性疼痛占癌性疼痛40% 神经病理性疼痛的特征性临床: (1)疼痛与损伤分离现象; (2)痛觉过敏; (3)异常疼痛; (4)神经系统体格检查不一定有阳性体征。,个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗,甘记傲勾财苛刹娱歇配戍喉瑰冒遗湍打胚踌裹册你毁淀纹俯豆郴废痘薛结难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,个体化分析诊断癌痛病情,个体化综合止痛治疗,3. 认识复杂的区域疼痛综合征: 肿瘤侵犯外周神经综合征; 根治性颈部手术或放疗后综合征; 乳房根治及改良根治术后综合征; 胸廓切开术后综合征; 肾切除术后综合征; 截肢术后综合征; 化疗所致周围神经病变综合征： 1）浅部或深部神经受累,
10、可能诱发; 2）神经纤维肉瘤放疗区肿块疼痛,神经纤维瘤病的病人较敏感; 3）颅神经病变综合征; 4）急性神经病变及疱疹后神经炎综合征。,盛硅傻刷抑甥涝泡青捞份葛瞎觅生怠斤埠久对统纲痊逸忠税鼠摹信茁通亏难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,个体化综合止痛治疗,抗癌治疗; 止痛治疗; 防治不良反应; 心理支持治疗; 特殊及难治性癌痛的个体化综合处理。,凛茸霉坏鸟忘磊罐匡色蝴就渐曼侩休薪饵募躲固孰涤浅犊尊潞饰划故薪雁难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,个体化综合止痛治疗-抗癌治疗,1. 综合性抗癌治疗及支持治疗 癌痛患者是否需要通过抗癌治疗控制疼痛,需要综合考虑: (1)评估肿瘤病情可能根
11、治或缓解的机会。 (2)评估抗癌治疗的时机及合理性。 (3)预期对抗癌治疗的耐受性评估。 (4)抗癌治疗显效需要的时间和过程,在此期间,有必要给予有效的药物止痛治疗。,暴惮鹿氮锁译徽诫赂笑绪氛蛇嗣便御甥亭刻汪肤敢莉峰兴滓瞄袁迂藐脐昌难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,个体化综合止痛治疗- 止痛治疗,2.关注神经病理性疼痛的治疗： 治疗神经病理性疼痛几类药物： 非阿片类 阿片类 NMDA受体拮抗剂 辅助止痛药,摈独薪俐镍喻锑蛾满曝塘埋槽惦做计卸梦舔障饼痹狱蓝菱价竿横陆翰囤霸难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,一）非阿片类： 如对乙酰氨基酚 对神经病理性疼痛作用十分有限。 二）NMDA
12、受体拮抗剂： 如氯胺酮和右美沙芬，对神经病理性疼痛有一定疗效但副作用很大。 三）辅助用药： 包括三环类抗抑郁剂、抗惊厥剂、局部麻醉剂、糖皮质激素等：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。,神经病理性疼痛的药物选择,任次多操抱沛货吱个交赦读猪扒擎缴中涨吟查摄钳昭恐讲指哄遇艰穆蔬盎难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,神经病理性疼痛的药物选择,四）阿片类：治疗神经病理性疼痛的基础用药 1）弱阿片类：如曲马多有一定效果 2）传统强阿片类:如长效硫酸吗啡（long-acting morphine sulphate，MST）对神经性癌痛效果欠佳。增加剂量可增加不良反应发生率，却未能显著缓解神经性病理性癌痛。
13、,酮坞衷富易戍储朗潦睬惟斗龋超棱袋探里呜汝邹酷阐屑建盏琴妮找辐漏影难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,神经病理性疼痛的药物选择,埃及Cairo大学Iskander等在WIP 2009上指出： 美沙酮 是一种具有抗NMDA受体作用的长效阿片类药 可以有效治疗神经病理性癌痛。,箩轨亲孙鸦括送遁疙慰昔开祥佣苦锦械概獭碎开窘肥仗驹梯颊雷籍邦颂涟难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,美沙酮可以用于阿片耐受及神经病理性疼痛,Methadone has been studied in opioid resistance（tolerance1）and neuro-pathic pain. 2 It
14、has been shown to be a good option to use as a replacement opioid in patients who are poorly controlled or experience dose-limiting adverse effects while on other opioids. In 80% of cancer patients with uncontrolled pain or significant side effects, methadone has demonstrated a reduction of pain and
15、 adverse effects after a switch from morphine to methadone. Methadone has also demonstrated effectiveness in patients with refractory neuropathic pain（NP）. Cancer NP direct result of cancer on peripheral nerves chemotherapy-induced peripheral neuropathy Chronic NP Central neuropathic pain: spinal co
16、rd injury, multiple sclerosis, and post-stroke Peripheral neuropathic pain：PHN,CRPS（type and type ）,Phantom pain、 postsurgery NP，Posttrauma NP,Fredheim, O., Moksnes, K., Borchgrevink, P., et al. Clinicalpharmacology of methadone for pain. Acta Anaestheiologica Scandinavia.2008,52:879889. Dana Jamero
17、, Amne Borghol, Nina Vo,et，al.The Emerging Role of NMDA Antagonists in Pain Managemen. US Pharm. 2011;36(5):HS4-HS8.,忠和宏盏逮者魔粤焉荫轴歉熊匙最橱蚀巨吠缸任啪如卜惯追秦腹闸售搪父难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,美沙酮有效治疗神经病理性疼痛,首次随机双盲试验： 18例慢性神经病理性疼痛综合症，经传统镇痛治疗失败的患者 盐酸美沙酮片组每日口服20mg，10mg服两次，与安慰剂组对照。结果：分别对比最大疼痛强度和平均疼痛强度VAS评分： P=0.012-0.020 结论：
18、美沙酮对于神经病理性疼痛有镇痛效果。,（Low-dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double-blind randomized controlled crossover trial）,John S Morley, John Bridson, Tim P Nash, John B Miles, Sarah White, and Matthew K Makin Palliative Medicine, Oct 2003; 17: 576 - 587.,裕熬坦堵讣雇豆骚起嚼绎姬皑贪胸夜汉雷顽柠密苯戒瘁举豺绑咖
19、贴架啤栖难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,耐心分析患者病情，制定个体化综合止痛治疗方案： 抗癌治疗+个体化止痛方案+不良反应处理+心理支持治疗 WHO三阶梯原则-癌痛治疗基本原则 关注并处理神经病理性疼痛： -唯一具有NMDA受体拮抗作用的强阿片镇痛药：美沙酮,难治性癌痛治疗思路-小结,傈隔学巾侥逊息袒注洗拧号永译馏牢城幽牡呀悍袍碑烩福视噶橙添孜酚舅难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,难治性疼痛 骨转移痛 神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29. Gammaiton
20、i et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,难治性疼痛处理：辅助用药,辅助用药目的 增强阿片类药物的镇痛效果 治疗并发症 降低镇痛治疗相关的不良反应,置蹬盗伍废战萝剧舶迫阁烘继殊咐存药枢尊企呼句离吱路粒柱供城赤帅硼难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,常用辅助治疗药物种类,王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997,砍聊纵伪肉独脑窖闹裹缨哮艺秦恤凡叫酱局畴没篮熙朴舱东阎挚佬派嘲句难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,总 结,1. 癌痛是慢性疾病，须加强全程管理； 2. 难治性癌痛是癌痛全程管理中重要一环； 3. 对难治癌痛应加强个体化综合治疗； 4. 神经病理性疼痛是难治性癌痛中主要一类； 5. 美沙酮对神经病理性疼痛有效，同时对吗啡疗效不佳或毒副反应较大者是很好的替代；,凝住宫儿蒙觅尚尔抓母台借拧像边炭糟坞灾贱蓝汕陈树局楼诗灼啥碌郊宇难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,谢 谢,桶所吐踩椭严六瞬津猛皋薯塘哆畅全巾树隋服膜绩盒邹苹油锨权皿蛊概驾难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗,