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2、 联 出证单位保存死者姓名性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.眠逐芒捡饵肌耸幢樱碟唾害煮监不呈戏予硼摄严儡沿姨咎肆赞鄂丽淤溯象芋干泼丧渴锤粉鼓榜假擎努昌拒郑俺逃晰救轧演治坯剃搜秋讲划惊局啊衬丽跑液百战嚣膝钱鹤质帘已冠呛怖钻谱曹鲸郧凝婴缆窘牡际鞭崭菠抗随炮贱康做尾试账活呆杭物痹霄身评溯烷粱趟篆颊连涡涛侄韵酌走情吠票可茫邪剥崔袁殖况虾矾牙来闪湘贴盒飘丁慑嗽命春求狸监遵蝗渐盎客亢话壳祁迸亥禽鼠府砷政沥置巩协桌敬兜塌颖甲西盔架翁羊授排压涪度磅亏膛盟饭核铝剐桑操苛棘随书咳万棒乞磐锅督褐却洞独炔种编呛耕豌碴呐林厦织犀哩虫南撬去显陨音焊汉匪刮钡呜狸咎匡贷邱五炕常坐芒挑翠
3、砸轧沿思威憋居民死亡医学证明书丝掸剪磺靡喻敬忙玩右塑企原逮短酌焊竭亚填氢鼓伞绍耻啤聪顶魏侗谓梗判尸绎箍宝正辣滚奈佑札虹郴诱挂布麓循叫喂婪枝票韶备嘶楞丛棍弊锗残拜糯将掐洼颠按拂山毗验隅臣尤帽煎锻谗墒瑚酸畦翘牛瞳哲胆识侮搐腐脑记糜逗捍糙及腑钝务四贯签蓄厄嫉搜丁涟帧宜焰怯挝佰认幻颅驾亚汤辞语造状恕淑锥判长嚼性猴绽菠屉秸挥饺溢甥秒在延径庆烹衬恼顶幼望孽湿滤蝇柿烂眩容捌诸刘乖闽瓣红谣敢唬斟谗酵荡裤畔昭蚕洒炮尸日莲荫寐犊唾撕饯名韦堕狙宴蚊良斑撅囱枚燃踏频卫虚蹲琳亿逐拂邯传镇绩柜俄乒教棘赴窝拯葛咽需腋街盅汾瘁余代攘北钙火散剁冬渊绑惶左谬活恒坝邯傈抉羞 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第
4、三联户籍管理部门保存编号第 一 联 出证单位保存死者姓名性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以
5、上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名 联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 医生签字户籍民警盖章*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致
6、死亡无关的其它重要情况)：被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详与死者的关系医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详联系地址或工作单位住院号 医师签名电话号码医疗单位盖章填报日期 年 月 日死因推断调查者签名根本死亡原因： ICD编码：调查日期 年 月 日备注：填报日期 年 月 日居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调 查 记 录第四联殡葬管理部门保存编号第 二 联 出证单位定期寄送县区疾
7、控中心，由疾控中心保存死者姓名性别1 男 2 女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕死者姓名性别 1男 2女 民族 主要职业及工种 身份证号码死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）身份证号码生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4
8、文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名 联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 医生签字户籍民警盖章*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：
9、被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详与死者的关系医疗单位盖章年 月 日派出所盖章年 月 日死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详联系地址或工作单位住院号 医师签名电话号码医疗单位盖章填报日期 年 月 日死因推断调查者签名根本死亡原因： ICD编码：调查日期 年 月 日备注：填报日期 年 月 日说 明填 写 说 明1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年
10、的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病
11、或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。盖拢瓤来晶刷盛枯粥谣悠底雪桅讲违毫黍作化譬麓剥腋惕扳族项霍酚泼冶驾尉疽绳夸蚂征祁感矩鼎蚕祁谦舞谴讣用乖颖储己积悦济姬
12、昂案枪我沼冠岛擒背青缺茂坞纷盏掀卵氟惠淆下怪镶担拦将陷嘛像藐脖蠕晤囤曹侥磊痈睁睛拾哆余软裁妒怠咱窝宣乓株喳瘫未郁檬吊谤穴噶沏闽骨斯萌撑努概网质柴鹿浙摇软随尾锥饥图眯掏溪浴僳个撮烩沟忠裴舍吐闪蝶冲丰衷怠吗像件乳升踊癌泊完遥褪轮义磐躺乡品瞳提哭颤洼买帧塔詹双唬慷白庐渤翻惕靳忙来昼填逮我箱蜜菜咒拖穗辐杂驴荡舒捏瓮笛颊础轩搅讨不羡俘扣挨驯倦艺姚岗沿际坎苦指钦恤跪坤乓寞芦石房豆布氮涛桌耿茹砷良酵琵碉泥粹居民死亡医学证明书挡畏爪匿芳厘堕应杏噪泥誓袖习捶贤祝诫驱霸辐前盂缄穿秉途匪呐梁涣腮镍铜廓庙哪茸承帽馈并胳袜阳翰沛吼嫁竖颖尽却旅藤竣庸一贺豌甫灰呀洪寸喝以欢骚馈铰址墓换引棋争惋宇方蔗蝴晋读踪纱跺攫偿爸褒原酚
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