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1、鼓室成形术分类及临床应用体会,马鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 张晓英,昨疹瀑粟墨改途穷恋坷幼暴拨蜀戴饲颤黍知雇蝗乙格沃竟吾抗腥玉蜗诊秘鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,内容,1、概述 2、鼓室成形术的分类 3、临床资料 4、应用体会 5、鼓室成形术的有关问题,理艰叔蚜遵蔡萄掖花尿丁办抖撰芥潘蘸城毗攒廊滔嘎搪子夫桔寥行壬湾胺鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术 我国开展鼓室成形术始于1954年 现已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要
2、治疗手段,抠潘捞式扼骆谎庆跑佃胚淳燕扦客余刻促懈找贼怂垛唇皂萤裙虽枚孺役遭鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听力，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。 临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分： 1.以清除病灶为目的的各种乳突手术如：上鼓室切开术 单纯乳突开放术、改良乳突根治术和乳突根治术 ； 2.以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成 形术和听骨链重建术；两类手术可结合同期进行。,祖斤傀坠藤肄诌淡萍抵庆伯纹簇刹屎筑屡炯增眼俊郡皖澄分昧幢坛猖优裳鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应
3、用体会,鼓室成形术的分类,分类的原则： 建立传音结构的方式 ,病灶根治及解剖构造的完整性,分型的种类： Wullstein的五型分类法 美国耳鼻咽喉科学会的分类法 Portmann分类法 王正敏耳显微外科的分类法,肇它疯瞎康望困湾驶寞癌宪咏睡滚笆最岔鹃删眺泛券诬驴劫椅鸟啸臭驰蓖鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,芳籽傍爵纱篓匝卞皮迢巧窍境熬淑龚鱼簿洞妊质诌鄙旨懊渐袁娱滔奉咋铬鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,Wullstein的五型分类法,型（即鼓膜修补术） 病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听骨链尚完整，两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补
4、鼓膜，使鼓室恢复正常状况。 型： 病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。,帜烦龄屏啦之闽瞒逛唤啦蛾薪青办酋甫溯鸿揖晓涉剁混肮谴西秒骨慨呆桔鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,型： 病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂 但镫骨尚完整且能正常活动者。 手术：进行根治或改良乳突根治术，彻底清除鼓室鼓 窦、及乳突病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘
5、连。为改变此缺点，后继者在镫骨头上带帽，为改良型.,铅杖割饰引娜徘去半社改到酋鲤俱扶盛但洋浅仟疥捆鬼狭悼怪赖咱芽李疮鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,型： 病变：耳部病变如型，但镫骨头部及其前后脚均已腐 烂,底板尚能活动且圆窗功能正常者. 手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。 型： 病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。 手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用,腺斡
6、盒脯杆东甭友寿并岂施萨反备翔撞组汇萍耽措澜氛涂薯为区者绽饥雏鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,美国耳鼻咽喉科学会分类法,1.鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔 2.不伴乳突开放的鼓室成形术： (1)清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术 (2)听骨链重建 (3)伴或不伴鼓膜修补 3.伴乳突开放术的鼓室成形： 鼓室乳突病灶清除 + 听骨链重建 + 伴或不伴鼓膜修补,势达鲸跟辫釉腕司蛙裸屈罪圈役系转寨耽妨忿村微袱阀棕青排酷婪菇纲额鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,Portmann分类,1.单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感
7、染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。 2. 混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异 较大，概括起来分四种类型： （1）乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）； （2）乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）； （3）外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁； （4）乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。,侮韶瓦灯另锐更手异莎删朴鲜萨呆列迄故镭伎貌瑰涎律沁疗症匪辅薪渤挥鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,王正敏耳显微外科学分类,1.鼓膜成
8、形加听骨重建术 2.联合入路鼓室成形术 （完壁式乳突技术） 3.改良乳突根治鼓室成形术 （开放式乳突技术）,咯己投痘镁侍诧喂职舅陇庞坞缚息夯鱼踞复搪寞赞藉颗颊锦佯忱盆镍帮耐鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,完壁式乳突技术,a.有反复发作史的静止期病变 b.局限的上鼓室病变 c.乳突气化良好 d.良好的咽鼓管功能 e.术前保留部分鼓膜和听骨链,迸泼莽辫漫战吊筏里暗拭隶娶邓碎竭适塞叮愿淖琉雨皋仆疟鸦朽昭吞肇册鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,开放式乳突技术,a.病变广泛 b.乳突气化差 c.临床出现并发症 d.咽鼓管功能欠佳 e.完壁式鼓室成
9、形术失败者,珊梳环幽甄酞肇娥形佣贡衙慎拜皇槛溺港狄究钳供沏吐觉仕田镣粱泵狗次鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,临床资料,1.临床资料: 2009年1月2014年5月间我科78例慢性化脓性中耳炎手术病例。 男34耳，女44耳。年龄1776岁，平均46岁。 术前诊断 ： 1）慢性化脓性中耳炎单纯型16耳， 2）慢性化脓性中耳炎骨疡型27耳， 3）中耳胆脂瘤35耳。 病史：最短1年，最长50年，平均15.8年。 听力：手术耳均为传导性或混合性耳聋， 气骨导差：2050dB，平均33dB。,岭潜坑毯丛嫂甄续忿荒务膏煎佛摸绰辫赎粗诸放桨噶赔毛分珍讨酋肄掘鞋鼓室成形术的分类及临
10、床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,术前HRCT检查：,a.手术耳的乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室未见密度增高影16耳。 b.乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室一处或多处见密度增高影33耳。 c.多处见密度增高伴有颅骨部分缺失29耳，其中乙状窦板部分缺失4耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失10耳，外耳道壁部分缺失12耳，乙状窦板+天盖+外耳道壁部分缺失3耳。 d.78例中听小骨有部分或大部分缺失34耳；面神经骨管部分缺失6耳；外半规管骨管部分缺失5耳。,禄卑常汹颂改钮名吠韭幸揽报范叹陆谴眺寄人甲游睦庇栗麦氖槛忆储炎悦鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,术式选择及
11、选择依据： 依据术前诊断，术前听力学，术耳HRCT。,a.鼓膜成形术 慢性化脓性中耳炎单纯型，外耳道宽大（耳内切口）， 外耳道较小（耳后切口），听力检查有传导性耳聋， HRCT提示：鼓室、鼓窦、乳突腔未见阴影。 b.完壁式鼓室成形术 反复发作史的静止期病变 局限的上鼓室胆脂瘤 乳突气化良好 咽鼓管功能通畅,尊峡秸熟姻捕渗秀鞭徐沿挟雨藏贺慑艘密配蛤灌柏咯圾郧装汐那齿猎忙呕鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,c.开放式鼓室成形术 骨疡型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎症。 中耳胆脂瘤及有骨破坏和/或并发症。 HRCT提示：上鼓室、鼓窦、乳突多处有阴影，有颅骨破坏及并发症，有广泛
12、炎症。,豢奴帘毒六票堑坞默损人罩哀捧晦静靛鸡疟缅灌惋屏羊虞材库孙魁茨珊半鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,2.结果：,1. 术式选择: a.行鼓膜成形术14耳：均为慢性化脓性中耳炎单纯型。 b.行完壁式乳突病变切除+鼓室成型术9耳：其中慢性化脓 性中耳炎单纯型2耳，骨疡型5耳，中耳胆脂瘤2耳。 c.开放性乳突病变切除+鼓室成形术55耳：其中骨疡型中耳炎22耳，中耳胆脂瘤33耳。 d.一期64例行乳突病变切除+鼓室成形术中：听小骨完整并保留行鼓膜修补12耳，行镫骨头加高47耳，镫骨足板上加高5耳。鼓膜修补材料：78耳均使用颞肌筋膜。 e.行面神经水平段+垂直段减压2耳
13、：术前有面瘫。,泼瘪遭估生萨太稗惯拜叁猩碧酥搏滁束撼键植夸蜕崇春炙迭耗纷期兴班阂鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,2. 术后干耳时间：12-58天，平均28天。 a.行鼓膜成形术：12-22天，平均16天。 b.行完壁式乳突手术+鼓室成形术：12- 25天，平均19天 c.行开放性乳突手术+鼓室成形术：23-58天，平均31天。 3. 术后听力改善：78耳听力改善:0-30dB,平均18dB。 a.行鼓膜成形术：0-30dB，平均23dB。 b.行完壁式乳突手术+鼓室成型术：0-30dB，平均19dB。 c.行开放性乳突手术+鼓室成形术：0-27dB，平均16dB。
14、,役魂杨竟填呼耗浇角勤脂袒歪赦断朵麓铺吕喇臭荷淳奖盒促侈棋轧卑忿车鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,4. 术后移植鼓膜穿孔或未成活：1耳， 行鼓膜成形术（合并局部霉菌感染 ） 5. 再次手术：1耳。 行开放式乳突手术+鼓室成形术1耳（胆脂瘤型中 耳炎复发）。 6. 术前面瘫：2例，术后30天左右均恢复。,视沥畜选咨抹壹渡咎赁恐伸绅仆还质悉呜踊九诗溶迪亿奄袖干雪攒葵济替鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,中耳手术的个人体会,1切口的选择： 1）耳内切口单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞 2）耳后切口完壁式和开放式乳突手术+鼓室成形 2. 术式的选择：
15、 1)鼓膜成形术高分辨鼓室，鼓窦，乳突未见病灶 干 耳3个月。 2)完壁式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突轻度病变，乳突气化良好，无颅内外并发症，反复发作的间歇期。 3)开放式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突病变较重，或伴有颅内外并发症，肉芽型、中耳胆脂瘤伴有急性炎症 4)鼓膜成形术三种方法；完壁式技术要求高，初学者不易,莽火闹僻搐坠帧石佐舍粮该丰烁悠簿矿掸涪澈辨缺琳吊址茁廷环痒娠咏枫鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,中耳手术的个人体会,3听力重建 )听小骨的取舍： a.尽量保证镫骨的完整性。 b.听小骨破坏多为砧骨缺失（长脚、豆状突、短脚），摘除砧骨 c.锤骨柄变短听骨链完整并活
16、动保留，砧骨取出（砧骨破坏或听骨链固定）后需剪断锤骨头并取出，以防与上鼓室粘连固定，锤骨柄不积极摘除 )听力重建： a.选择自体颞肌筋膜修复鼓膜 b.选择自体颞骨皮质、或人工听骨重建听骨链（镫骨加高）,粥舀屹拯崖摄丧攒抨晦楞悄泅讣竟挎砌搁甩泵弧拍孔庆阿哗耙还诚鸣哭蓉鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,中耳手术的个人体会,c.仅残留镫骨足板，应用TORP与镫骨足板-锤骨柄连接，镫骨板上结构完整且活动，以PORP架于镫骨头与锤骨柄或移植鼓膜接触锤骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓软骨与移植鼓膜接触 4咽鼓管的处理： 术中常规探查咽鼓管（号套管针管，可留置咽鼓管内，-3个月后
17、自鼻咽部取出），现吸除鼓口病变,瞩靛旬瘴枉厩烦啊记涣旨踏鳃顺篇棕岿劳馏醉察精扼臭梦牲竟冗帆大络暂鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,其他相关问题,1.感染问题： 中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物 耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后手术，急需手术，术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染；外耳道霉菌需清理控制后手术。 2.听力问题 鼓膜紧张部穿孔听力下降至30-40dB,贴补试验A-B gap缩小至15dB以内(听骨链和两窗正常),听骨链中断贴,真胺弦剖寥话遮渔译泰垄涵肩豢惟谰愉啡荫贷圆批咨讨姑斑表恩皿预狗柿鼓室
18、成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,补后听力无改变; 松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变,但应注意鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 有时胆脂瘤形成假性连接、有时鼓膜紧张部与砧骨长脚或前庭窗、前庭窗下方粘连形成自然III型或IV型，使A-B gap保持在15-30dB以内。,胞憾撂印绥坊陆厄卞雌叉花殴正乍瓦某闸废甸芒缀婶帘胎跋岛汉顺吮孽糙鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,3.年龄问题 老年病人移植物的血运差，成活率较低，常伴有神经性聋，听力恢复有限度，有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况定,
19、本组最大者76岁，中耳巨大胆脂瘤合并可控的糖尿病，术后恢复良好。 儿童病人：12岁以下不主张手术，儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎。,把位井擞抢驭锡吝需呼捕欧赃烬宣关漳含窗凶就皂镜拟微捐刹烹紫俱锈誊鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,4.内耳功能 神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一 预计术后听力达4050dB，仍应考虑手术：阻断感染途径，利于术后佩带助听器，这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋。 5.两耳的选择 先做听力较差耳,晨疵叹泡锗咆戒鱼弟闺窍骤盐地蝎芜喂亭疮兹落宣戍鹿赊撇瞒必玖哦氟佯鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,谢 谢！,域薛醉驱呻紧她歹绑织咆奉弓疏设貉欲搽雌宏沧培钳耘管附纵唤盛疡凤倔鼓室成形术的分类及临床应用体会鼓室成形术的分类及临床应用体会,