市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表.docx

市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表申请科室：申请人：申请时间:是否为河南省医疗机构医用耗材集中招标目录内候选产品？请在内大耗材名称数量规格型号产地所属收费项目名称收费编码网上采购情况：国家集采口河南省口市口否口耗材用途及适用范围：同类耗材使用情况及新耗材的技术优势：科室负责人审核意见：科室主任签字：年月0物价科科长签字：年月日医学装备科科长签字：年月0医学装备科主管院长签字：年月日院长签字：年月日备注：科室申请新的医用耗材时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。