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1、PBL教学与传统教学在临床医学教学中的应用和体会 PBL的全称是problem based learning，即基于问题基础上的教学方法。该教学方式已成为国际流行的教学模式。本文就临床医学教育中应用PBL教学的亲身体会和感受以及结合文献复习，对PBL教学模式与传统的教学模式进行对比。 AbstractPBL means problem based learning， which was a teaching method based on problems.Such teaching method had become a prevalent teaching model in the wor
2、ld. In this paper， we summrized our understanding about PBL not only through combining our personal experience and review of the literature，but also hrough comparing PBL and traditional teaching methods. Key wordsPBL teaching； Traditional education； Eight-year medical students 自上世纪60年代在西方教育领域出现了PBL教
3、学以后，因其在对学生的启发性、积极性及实际技能的培养方面都具有很好的效果，短短的几十年内，PBL教学模式已成为国际流行的模式之一。上世纪80年代，PBL教学在北美获得了快速的发展，到目前，全球已有1800余医学院校采用PBL教学模式，并已成为西方医学教育的主流，近几年逐步进入到我国医学教育中。 西安交通大学医学院已招收了八年制（医学博士）医学生，为了取得更好的教育效果，培养优秀的医学人才，学院在参访台湾阳明大学医学院开展PBL教学的基础上，组织医学院、第一及第二附属医院富有教学经验的专家教授结合我国的教育环境及实际情况经过反复论证，制定出一套适合我国临床医学教学的方法，并对教师进行了多次培训。
4、本文对传统的教学模式与PBL教学的模式进行分析，总结感受及体会。 1 我国目前的传统临床医学教学法的简介及现状 传统的教学是 以学科为基础，以教师为中心的模式1，从头到尾学生仅仅是教学的对象及被动的接受者，因此存在的问题较多。 1.1全堂灌输 目前我国的临床医学教学，一般每次2学时（100分钟），在上课前教师会认真的做好备课，编写好教案，做好多媒体，从开始到最后，都由教师一个人讲述，在2个学时的授课过程中，几乎没有学生的任何意见，因此满堂灌的教学实际上教师只是在讲，而不是在教。 1.2临床医学课是一门实践性很强的学科 在整个的教学过程中安排了很多的见习课，目的是为了提高学生的实际动手能力及基本
5、技能的培训。每次课程3个学时。但目前的传统教学模式是，首先安排学生看相关的录像，再由带实习课的教师带学生到病房实习（接触患者），最后由教师进行总结，这样一次实习就结束了。这中间存在很多问题受各种原因的影响，很多情况下找不到很合适的患者或患者因做各种检查或其他的原因而不能配合；有时候因同学们掌握的知识有限或沟通技巧的原因，短短的几分钟问诊就结束了，剩余的时间，在病房转悠或阅读或抄袭该患者的病历（由主管大夫所写的）和医疗文件；有些甚至将主管医生写的病历全部抄下，达不到应该达到的教学目的；对于见习期间的实习，几乎没有机会进行实际的查体实践。 1.3进入临床实习的学生在目前的教学模式下培养的学生，存在
6、下列问题。 1.3.1基础理论水平尚可，比如理论考试成绩可以，但主动性不够，依赖于上级大夫的安排及指示。 1.3.2分析处理问题的能力差一旦一个患者的临床表现较复杂或不典型，就束手无策，不知道该怎么办。 1.3.3知识面窄如在某一个专科实习或工作，一旦出现其他系统的表现，也不能很好的横向联系，不能将基础阶段所学到的知识灵活应用。 1.3.4实际工作能力差，主要表现在像基本操作，分析、处理问题的方面。 以上的表现即我们所说的低能高分综合症现象。如考试时无菌观念，回答的很好，但在实际操作中，有些学生连基本的铺巾都不会。 1.4目前的传统教学模式不能适应临床工作的需要 现行的教学模式，教师按照疾病的
7、病因、发病机制、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后的顺序对一个疾病进行详细的讲解。但实际上，相同的疾病，不同的的患者表现不一样，而不同的疾病可能表现相近，还有可能一个患者有几种疾病同时存在。另外，患者提供的临床资料，也是他（她）认为最主要的痛苦或不适，不会按照固定的格式或顺序提供，因此目前的教学模式培养的学生，很难很快适应临床工作。 2 PBL教学的特点及优势 因为我们西安交通大学现已招收8年级的临床医学系的学生，为做好该项工作，西安交通大学于2018年聘请台湾阳明大学的名师来我院进行试教、培训，我们有幸参加PBL教学的CASE（病案）讨论的全过程，现将体会总结如下。 2.1全员参与，
8、并能激发学生学习的兴趣。每组810位同学，选出一个学生组织，汇报所提供的资料，但每个人都需要详细、认真准备，讨论前查阅大量的文献，讨论时积极发表自己的意见，有时候对一个问题同学们会展开激烈的讨论，充分调动学生学习的兴趣及积极性。 2.2提高实际工作能力 用于临床医学的PBL教学最实用的应该是CASE讨论，由教师选择病例，然后进行编写，由教研室组织，请富有临床及教学经验的教师进行认真讨论及修改，才能用于实际教学。目前多采用的方法是将一个病例分为四个阶段，前三个阶段每个阶段都会给一段病案情景（即一定量的信息），然后要求学生利用得到的信息，尽可能提出问题，然后对所提出的问题进行分工，课后需用大量的时
9、间查阅大量的信息，做好准备，在第二堂课时（即第二阶段），每个同学就自己的内容重点介绍，其他同学会提出问题，互相讨论。解决了所有问题后，开始下一部分（即第三阶段）。在整个过程中，教师的作用只是用一两句话引导或只是暗示一下同学，以达到事先预定好要学习的主要目标和次要目标。四部分结束后学生要写出对病例分析的流程图。 每个病例都会选一名同学做主席，包括安排同学发言，掌控时间，调动讨论气氛等，每次课堂结束之前，每个同学对自己或小组成员或教师做出本次课表现的评价。 提供简单的一些信息，然后由同学们自己准备，寻找资料，推断可能的诊断是什么？还需要了解什么？该进行什么样的检查？这些思维过程与临床工作紧密相连。
10、在实际工作中，患者给我们提供的资料，也就是患者的症状，需要大夫整理，然后根据医学知识综合判断，确定诊断，制定下一步的诊疗计划。这种方式更能提高学生的实际工作能力。 2.3培养良好的工作方法并有助于科研 在CASE病例的讨论中，每一次都会提出一些问题，这些问题需要查找很多资料并进行分析，这个过程要求同学们自己独立思考，分析问题，提出假设，再推理等一系列的过程，能够很好的培养独立处理、分析问题的能力，长期养成了良好的习惯，遇到问题自己先解决，而不是束手无策，无处下手，对以后的科研工作有非常大的帮助2。 2.4互补性 一个人思考问题可能有局限性，比如，在一次CASE讨论中，有一个同学提出一个问题，之
11、前大家都没有想到，这个同学不但提出问题，同时阐明理由，最后得到了认可，也证实他是正确的。 2.5在学习过程中，学生是主体，教师只是引导。起初很多教师对这以学生为主体的教学模式是有顾虑的3，因为长期以来不管是教师还是学生均已适应了传统的讲授式的教学方式.担心学生不发言，想的问题简单，担心冷场。但当我们真正参加了CASE的教学过程，实际情况与我们想象的完全是不一样的。在整个的讨论过程中，主要由学生组织讨论，学生积极主动发言、激烈讨论的场景，以及所提及的问题，都超出了教师们的想象，甚至有些问题是教师们在讨论时都没有想到的。同学们自己会对问题做出支持点及否定点以及还需要进一步了解的资料或需要做的下一步
12、检查。这种学习、思考方式有助于培养学生自学能力、综合分析能力，善于提出问题及解决问题的能力，更有助于科研能力。实现由学会到会学的转化，由被动到主动的转化。充分发挥每个同学的个性及能力。教师仅仅起到引导作用。 2.6 教师全面了解每位同学的特点 每个人的个性是有区别的，有些同学善于发言，有些同学不善于表达。传统的教学模式，教师很难发现每个学生的特点，就不知道每个同学对知识的掌握情况，比如在讨论时有个同学一直不发言，教师就不知道他是否掌握相关知识，这时教师就可以采取巧妙的方式让其发言，既可以了解他对知识掌握情况，也可以锻炼该同学，如果这次没有充分准备，那下一次他一定会积极准备，而这是目前的传统的教
13、学模式根本做不到的。 比如在一次讨论中，有一个同学不发言，大家认为他没准备或不知道，但当教师主动与她交流（目的是想锻炼她，让她发言），刚开始发言时，她的声音有点颤，显然是很紧张，但她的发言很有条理性及逻辑性，非常好，得到了教师的表扬，同学们的掌声。在第二次的讨论中，她就积极主动发言，也没有以前那么紧张。 3 存在的问题 3.1提高教师的素质 传统的教学模式是教师写好了教案并做好了PPT，按照预定的顺序、时间安排讲完。目前的PBL教学虽然教师讲的是明显减少了，但要求教师的知识面更广更宽更全面，思维更敏捷，担负的责任更重，随时洞察同学们的想法，提出各种各样的问题，组织讨论，既不能离题太远也不能敷衍
14、了事。 3.2给同学提供查找信息的平台 在讨论准备阶段需要查阅大量的资料，单靠教科书是远远不够的，要借助大量的参考书、网络，需要平台。 3.3有足够的时间 目前的教学方式，课程排的很紧，如果没有足够的时间查阅资料。那讨论就没有意义，可能就流于形式。 3.4要求学生有良好的自学能力及习惯 PBL教学需要学生有良好的自学能力，大学的教育是宽松式的教育，不像小学、中学及高中教学，没有班主任，整个学习考学生的自觉性，尤其是PBL教学大量的资料、信息都需要学生自己查找，如果没有良好自觉学习的习惯，自己的收获就会很少。 3.5合理安排好理论课与PBL教学 就临床医学的课程来说，一定要逐渐减少纯理论课的课时，增加讨论课的课时。 3.6 建立科学的PBL教育评价及考评体系 PBL教学强调实际能力的培养，如果没有很好的评价及考评体系，仍然按照传统的理论考试评价学生，显然是不合理的。考评需要两方面的。一方面可用原来的理论考试形式评估其对理论课掌握的情况，另一方面来源于在讨论中学生的表现，主要有教师评价，也可有学生自己评价（占少部分）。 综上所述，PBL教学与传统的教学模式比较，前者在很多方面明显优于后者，尤其体现在临床病例的讨论的教学过程中，因此在临床医学教学中两者结合具有互补性。为了能够培养出医疗卫生系统的骨干及科技人才，从学校阶段就应加强实际工作能力及科研能力的培训。