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1、关于普通外科住院医师规范化培训的临床教学探讨 住院医师规范化培训是我国目前医学教育的重要组成部分，同时也是提高临床医师技术水平、培养临床医学高素质人才极为重要的阶段。然而普通外科学作为外科学的基础学科，是一门涉及较广泛、整体性较强的临床医学学科，在整个住院医师规范化培训过程中占有举足轻重的地位。目前临床工作繁忙，尤其教学医院还承担本科及研究生教学，而住院医师培训又是教学中的重中之重，如何搞好住院医师规范化培训一直是临床教学探讨的热点。本文结合北华大学附属医院普外科住院医师规范化培训教学效果进行了相关探讨。 Abstract Currently the standardized training
2、 of residents is an important part of medical education in our country， and the indispensable stage of improving the quality of clinicians， cultivating high-quality talents of clinical medicine. General surgery as the basic subject of surgery， is a broad and holistic clinical subject， occupies a piv
3、otal position in the standardized training of residents. Currently clinical work is busy， especially undergraduates and graduates teaching in teaching hospital. The standardized training of residents is the top priority in teaching， how to do well for its teaching is always the hot spot of the study
4、. This paper discusses the topic combined with the effects of the standardized training of residents in General Surgery of Affiliated Hospital of Beihua University. Key words General surgery； Resident physician； Standardized training； Clinical teaching 住院医师规范化培训是培养优秀医务工作者的桥梁和基础，也是提高临床医师综合素质的重要举措。根据目
5、前国内外医学教育的实践和医师成长的规律提示，规范的临床教学是培养高水平医师的关键1-2。?S着医学教育的不断改革，住院医师规范化培训目前已经成为我国医学教育制度的重要组成部分3，目前住院医师规范化培训工作已经全面展开4，并且已经取得了良好的效果。但是由于医院管理体制、医院教学资源配比、科室带教队伍配比、科室带教模式等方面影响，造成临床教学工作方面存在较大差异，如何整合资源提高住院医师培训水平，值得我们思考及探索5。医学生在校学习期间接受理论知识培养，在课间实习及毕业前临床实习期间接受临床技能培训，但未应用于临床实践。如何将基础理论知识与临床实践相结合，提高医师的临床工作能力，是开展住院医师规范
6、化培训的主要目标。培养出综合素质高的医疗工作者是开展住院医师规范化培训的根本目的。然而目前临床上分科比较细，住院医师规范化培训学员分科学习，没有整体临床教学，普通外科作为整个外科学的基础，是教学中最重要的一部分6-8。本文结合北华大学附属医院（以下简称“我院”）普通外科住院医师规范化培训教学实践，从几个方面探讨提高普通外科住院医师规范化培训教学效果，提高医疗工作者综合能力，培养出德才兼备的临床医疗工作者。 1 做好入科教育，掌握基本诊疗常规（重点是首次入科学员） 规范化的诊疗是医疗质量持续改进的基本保证，是做好医疗工作的基础，更是培养合格医务工作者的基础。故入科宣教尤为重要，住院医师规范化培训
7、学员办理入科手续后，首先由本科室教学秘书进行入科教育，包括科室管理体制、病区环境、科室的各种规章制度、带教老师情况、科室人员职责、教学查房体制、小讲课体制、学术讨论体制、病历书写规范、核心制度内涵、医德医风教育、本科疾病诊疗规范、考核体制、专业术语及谈吐着装等科室临床教学计划。 2 理论联合实践 具有扎实的外科基础理论知识是普通外科临床培训教学的基础。住院医师培训学员大部分都已经经历了四年的医学基本理论知识学习及一年的临床实习，已经具备了一定的外科基本理论知识，同时对临床工作有了初步认识，熟悉一些外科的基本操作，但未进行实际临床应用。真正走到临床工作岗位时，还不能做到理论联系实践，往往无从做起
8、，没有完整的诊疗思维，操作技术欠缺，不能将理论知识应用于临床诊疗中，尤其对疾病表现的多样化更是无法入手。并且目前我院规范化培训的招生范围较广，包括已经毕业的社会学员、本科学员、研究生学员，来源于不同的专业及学校，所具备的外科基础知识、基本理论水平、外科基本操作水平高低不一，增加了带教工作难度。要求带教老师做到因人施教、因材施教、个性化培训，根据每名住院培训学员的具体情况制订相应的教学计划9。建议通过小讲课的方式提高住院医师外科基础知识、基本理论水平；通过教学查房的方式，以实际病例培养外科无菌术、体液失调处理、外科感染、外科休克、外科营养、围术期处理及普通外科常见病及多发病诊断及治疗；收集特殊病
9、例、疑难病例、典型病例进行学术讨论研究，从疾病的发病、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方案、手术设计、术中存在的情况、围术期处理、术后并发症、术后治疗、预后、随访等方面研讨。理论联合实践，让学员独立管患者，培养独立思考能力，带教指导，反复进行学习、实践、再学习、再实践，形成完整的教学体系，将医学基础知识应用于临床实践，培养学生的独立诊疗思维，提高医疗质量，更好地为患者服务。 3 加强外科手术基本操作的训练及临床操作 普通外科是外科学的基础，医生除了应该具备坚实的理论基础，同时更应该具备熟练的技能操作。普通外科的基本技能操作贯穿整个外科学，故普通外科是住院医师规范化培训的重中之重，如无菌术、消毒、
10、拆线、换药、切开、结扎、止血、缝合、清创、引流等基本技能操作，毕业的医学生应该已经基本掌握，尤其是已经参加职业医师考试及有临床工作经历的学员，但这些对刚毕业的医学生来说，只存在于书本教育及动物试验操作，缺少实际操作，尤其是手术台上的操作。学员入科后我院要进行一次基本技能考试，达到摸底的效果，之后根据每名学员的具体情况，制订完整的技能培训计划，培养学员基本试验技能。在基本试验技能掌握后逐步深入，将其应用于临床工作，进行实验操作及手术配合，如消毒、铺巾、开皮、拉钩、分离、暴露、手术设计、意外情况的处理等10-11，不断提高学员的操作能力。注重手术台上的教学，结合诊断、治疗、解剖、机制、术中处理、术
11、中注意事项、术后可能存在的问题、疾病术中可能遇见的多变性及术后并发症的处理等方面进行系统讲解分析。在手术中学员应该先从观看者、三助、二助、一助开始配合，根据学员配合及操作能力，逐步在有经验的医师指导下作为术者开展一些简单的手术12。随着学员的技术水平不断提高，手术操作级别逐步提高，由低级到高级，由简单到复杂。同时，应该经常组织专家进行手术现场及视频演示教学，不断提高学员手术操作技巧。注重手术台上的培训，也不能忽视台下的培训，结合我院为住院医师规范化培训学员提供的试验基地设施及一些动物试验，进行操作练习，使台上、台下相互结合，不断提高，加深记忆，使每名学员逐渐成长为一名合格的外科医师。 4 推进
12、临床教学查房的持续开展 临床教学查房是医师提高医疗水平的途径之一，是住院医师规范化培训的重点，可以培养学员良好的临床思维。我院普通外科要求每周至少有1次主任教学查房，1次科室主治医师教学查房及2次带教老师教学查房。教学查房对教师及学员的水平要求较高，需要提前准备查房相关内容，科学选择患者，并进行查房的规范化培训等，这样才能达到教学的目的。在查房过程中学员可以从患者入院询问病史、体格检查、病历书写、诊断、诊断依据、鉴别诊断、检查及治疗方案、术前准备情况、手术方案、术中情况、术后治疗方案、目前治疗情况、预后情况及随访等多方面进行学习研究、讨论分析，并且可以更好地了解疾病的前沿及国内外发展现状，培养
13、临床思维，提高医疗水平。因此，要科学地组织教学查房，形成常态化，循序渐进，使之持续发展，使学员和带教老师业务能力不断提高，成为合格的医疗工作者，提高医疗质量。 5 重视科研理念，培养临床科研能力，组织学员参加学术活动 众所周知，一名合格的医疗工作者应该具备不断探索、研究、拓展、进取、攻坚克难的精神，这样才能使医疗水平不断提高，更好地为患者服务。因此，应该注重培养学员的创造性思维及科研能力，鼓励学员有大胆质疑精神，遇到问题应该多问几个为什么，带着质疑及问题进行研究、探索，科学解决问题，进行试验研究，不断提高医疗水平。普通外科住院医师规范化培训过程中应调动学员积极性，促使学员善于学习和了解学科新进
14、展，将科研和临床工作相结合。要鼓励学员不断学习、思考和总结，及时掌握本学科的新技术和新理论，逐步深化临床工作经验和体会。经常组织学员参加大型学术活动，如普外科市年会、省年会乃至国家年会，并且积极参与专题讲座，了解科学前沿，与世界接轨，使之科研能力、临床业务水平等多方面不断提高。 6 培养高尚的医德医风和高度的责任意识 医生作为一个特殊而神圣的职业，责任重大，关乎生命，故从医首先应该具备高尚的医德医风和高度的责任意识13。让学员了解医德，认识医德，明白医德到底是什么？高尚的医德就是要求医疗工作者对患者和社会具有极端负责的精神，正所谓“健康所系、性命相托”，医疗技术越先进，就越要求医生具有高度的责
15、任心，应采取最适合具体情况的、最有效的措施，帮助患者解除痛苦，恢复健康。让学员充分意识到“以人为本”“救死扶伤”“医者父母心”，应该具备全心全意为人民服务的从医理念，带教老师需要对学员有积极、健康的指引。让学员树立正确的思想理念和人生观、价值观，有良好的服务意识。临床工作中带教老师应该以身作则，带动和感染学员14-16，培养其高尚的医德医风和高度的责任意识，任重道远。 7 重视督导，健全各项考核制度 住院医师规范化培训应该建立完整的考查和考核标准，对学员培训情况进行综合评价，在严谨、科学、合理、全面、公开公正前提下制订考核标准17，并且应该脱离学校传统的应试教育考核方式，建立医院、科室两级考核
16、办法，考核内容不应该是单纯的理论知识，应该进行理论、实践、临床思维、技能操作、综合应用、临床工作能力、医德医风等综合能力的考核，注重培养能力全面的医疗工作者。 8 建立医学生教育的跟踪机制 医学院校应当对医学毕业生进行后续跟踪调查分析，并作为?t学院校教育质量评估的参考。通过对医学毕业生的跟踪调查，可以全面了解医学毕业生的工作适应程度和胜任工作的素质要求，加强医学教育与社会需求的衔接，为完善医学教育培养方案提供依据，从而为社会培养出优秀的医学人才。 综上所述，住院医师规范化培训要求个性化教学，将理论知识融入临床实践中，从而培养出有能力的临床工作者18-22，包括加强学员的入科教育，熟练掌握外科诊疗常规；采用个性化的教学使外科基础理论知识与临床实践相结合；加强外科手术基本操作训练，提高临床操作技能水平，逐渐独立完成基本外科手术操作；培养正确而缜密的临床思维和科研能力；培养良好的沟通能力和高尚的医德医风等多方面。在提高学员业务水平的同时还应注重综合素质的培养，包括思想道德教育、医德医风教育、人生观及价值观教育、心理素质培养、责任心培养等多方面。