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1、外周血白细胞形态学检查的教学探讨 【摘要】根据作者在医学检验技术专业课教学中的经验积累，对于外周血白细胞形态学教学加以探讨，以提高学生辨认细胞形态能力，并密切联系临床，强调实用性。 血液学分析技术是医学检验技术专业的主干课程之一，其中外周血细胞检查是该课程的重要组成部分。外周血细胞检查与临床疾病联系紧密，无论是贫血、出血、感染类疾病，还是多种血液系统疾病，都有一定的诊断或辅助诊断的作用。 随着现代检验医学的飞速发展，实验室大型全自动分析设备和信息化建设都取得了长足的进步，新项目的开发与应用极大地提升了实验室临床服务能力。但是，传统形态学检查在临床诊断与治疗中仍发挥了极为重要的作用，它也是检验技
2、术中的难点与重点。笔者通过多年教学与临床实践，不断思索如何提高学生对形态学的兴趣与学习效果，更好的与临床接轨，总结了一些经验。现以外周血白细胞形态学检查教学为例，加以探讨。 1.教学环节 1.1血涂片制备、染色标准血涂片制备和染色的效果是观察血细胞形态的关键。在学习形态学之前，先让学生反复练习推片及染色，尤其是推片环节。学生最容易出现的问题是血膜过厚，这样在染色时非常容易出现血膜因不易干透，而从玻片上脱落的现象，使实验失败。因此，教师介绍推片的经验，血滴小、角度小、速度慢而均匀，简称“小小慢”，操作时手稳、心细，避免心情急躁，往往通过反复练习，学生推片的能力很快得到提升。选择良好的推片进行染色
3、，把握好涂片、染色的质量关，为观察血细胞形态打下基础。 1.2显微镜使用熟练使用显微镜是观察血细胞形态的前提，使形态学检查得心应手，节省时间。使用普通光学显微镜观察血细胞时应注意：光线调节，利用凹面镜反光、将聚光器抬高、打开光圈，使视野变亮；调节顺序，按照先用低倍镜找到象，再用高倍镜，最后调至油镜的顺序，注意粗、细准焦螺旋旋转的方向，避免砸片；找好位置，观察血涂片一定要选取细胞分布均匀、染色较好的体尾交界处观察，才能真实的反映细胞的形态、比例2；注意显微镜使用后的维护等。 1.3正确辨认白细胞形态外周血白细胞主要分五类：中性粒细胞（包括中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞）、淋巴细胞、单核细胞、
4、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞，分别占白细胞总数比例的15%、5070%、2040%、38%、0.55%、01%。2血片中最易见的是中性分叶核粒细胞和淋巴细胞。学习时，可按照比例多少安排学习顺序。除了把握白细胞各自的形态特点，还得注意以下几个方面。 1.3.1理论联系实际目前血液形态学多采用多媒体教学的方式，教师收集形态、染色好的典型细胞图片，边展示边介绍，结合学生自己动手制备的血涂片，在显微镜下观察、记忆。多媒体展示的图片多来自网络、显微镜成像拍摄技术，真实、典型，教学效果要比先前利用挂图、示意图展示的效果好很多。即使这样，展示的图片与现实的显微镜下影像还是有区别，比如景深、色差等。因此，教师教
5、学不能过分的依赖多媒体，应鼓励学生实战，即利用显微镜观察真实的影像，既能熟练显微镜使用的技术，又能达到认识细胞的目的。 1.3.2把握个体特征五类白细胞主要来自骨髓，骨髓造血细胞经增值、分化、发育，成熟后释放到外周血2。形态各具特征，把握住这些特征，既是学习外周血细胞形态的关键，也是今后学习血液病检验技术的基础。学习时，先按照胞体、胞浆、颗粒、胞核的特点进行总体的介绍，然后提出主要特征，进行初步的记忆。其中，粒细胞多为分叶，成熟中性粒细胞分25叶，颗粒呈粉色、紫色，呈中性；嗜酸性粒细胞，多分2叶，颗粒橘红色、粗大均匀、密集，呈嗜酸性；嗜碱性粒细胞颗粒深黑色、大小不一、分布不均，呈嗜碱性，核不清
6、晰；淋巴细胞分大淋巴细胞和小淋巴细胞；单核细胞，胞体大，核形态不规则。2 1.3.3反复比较有时候由于制片不当或者受疾病因素影响，细胞形态不典型，再加上学生经验少，对于形态相似的细胞不易区分。这就要在抓住主要特征的基础上，对形态相近的细胞进行反复比较，加深印象。比如，淋巴细胞和单核细胞都只有一个核，但淋巴细胞体小，胞浆呈透明天蓝色，有的有少量嗜天青颗粒，胞核近圆或有凹陷，染色质致密；而单核细胞胞体大、胞质半透明灰蓝色、有灰尘样成片的嗜天青颗粒，核大、不规则，染色质疏松等。还有比较中性杆状核粒细胞和核呈粗杆状的单核细胞，可以用日常生活中常见的油条作比喻，杆状核粒细胞的核像炸好的油条，已定型，即使
7、折叠亦呈杆状；而单核细胞的核，像面团，可以随意扭转、折叠。 1.3.4整体与个体相结合观察血涂片先要从整体入手，把握好细胞分布和染色的情况，再进一步进行油镜下个体的观察。如果细胞染色偏酸或偏碱，会出现细胞颜色的差异，比如中性粒细胞正常染色时，胞质呈粉红色或紫红色，染色偏酸时胞质颜色会偏红，偏碱时胞质会偏蓝。而偏蓝时往往会和淋巴细胞或单核细胞混淆，这就要求学会对血片整体染色的情况进行把握。既可以选取多个有把握辨认的细胞，也可以通过观察红细胞染色的情进行分析，并在此基础上，对其他细胞进行判断。值得一提的是，正常情况下，红细胞颜色、大小容易识别，红细胞颜色可作为染色的判断，红细胞大小亦可作为比较其他
8、细胞大小的“尺标”。 2.考核评估 对于学生的学习效果应及时进行评估，采取基础考核和实战考核两种方式进行。 2.1基础考核主要是考查学生对各种白细胞形态辨认的能力。采用轮流进行显微镜观察的方式，在实验室中放置十台显微镜，编号；每台显微镜下放置血涂片标本，教师事先选择形态较典型的白细胞放在视野中央，这样，每台显微镜中就有12个有核细胞，同时也加入血小板等其他类型细胞，适当提高考核难度，也提示了学生血小板、红细胞等形态亦不能忽视。考核时十人一组，每人一台显微镜，观察后在报告纸上写下编号及结论，一分钟后，所有同学同时进行轮换，至下一个编号显微镜进行观察，10号轮换至1号，直到该组十名同学观察完所有的显微镜为止，换下一组。 2.2实战考核考查学生临床应用的能力。通过结合临床症状和其他检查，观察患者真实的血涂片标本，写出报告，提出诊断意见。由教师进行审核、把关，给出学习效果评价。这样更有利于学生对所学知识、技能理解、运用。 在临床检验科室中，对血细胞形态的识别、应用能力是检验人员水平的技能之一。教学中应充分应用现有的教学设施与手段，引起学生关注，提高学习兴趣，并给学生充足的学习时间，消化、吸收、熟练应用，为今后到临床学习、工作打下良好的理论、实践基础。