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1、普通病房质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实科室1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。不规范，建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；临床科室2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。特殊感染患者可做到，普通感
2、染执行不规范护理部；各临床科室3严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。l 不在病区内清点污染被服。l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥
3、备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。l 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；l 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。l 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。l 血压袖带
4、每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌l 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存l 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， l 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室5治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，
5、超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。l 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。查看科室相关记录，现场查看人员操
6、作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室6一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用。l 存放符合要求。l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。部分一次性用品存在重复使用护理部；各临床科室7消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监
7、测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。l 抽查发生经血传播
8、病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。l 现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；各临床科室9手卫生l 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂。l 医务人员手卫生规范执行情况。l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清
9、洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。l 有洗手标识。l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。l 询问手卫生知识掌握情况。l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。洗手设施配置不规范，建议标准配备；建议各科室加强学习及管理院务部；护理部；质控科；各临床科室10医疗废物管理l 分类正确，不得混放。l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。l 医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室