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第 1 页 共 3 页 学生上晚自习申请书 范本 第 2 页 共 3 页 本人 ，性别 ，徐市中学 年级 班学生， 因 原因，经家长同意，特申请到校晚自习。在校晚自习期间，本 人保证如下： 1、本人在校晚自习的时间从 年 月 日起开始。 2、本人保证在校晚自习期间，严格遵守学校的相关作息时 间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退。 3、本人保证严格遵守学校制度，并加强自身安全防范。如 果在校晚自习期间，出现抽烟、喝酒、赌博、打架等不良现象 （由本人主动引起） ，将取消到校晚自习的申请。 4、本人家长保证遵守学校的要求：承诺每天晚自习必须接 送孩子往返学校，并保证路上的安全。如有意外发生（包括因 此产生的纠纷、人身安全、影响学习等）均由本人及本人家长 负责，学校不承担任何责任。 第 3 页 共 3 页 此致 敬礼 申 请 人： 家长（监护人） 年 月 日 家庭住址： 家长电话：