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第 1 页 共 6 页 学生休学申请书 范本 第 2 页 共 6 页 姓 名 性别 就读学校 所在班级 学籍号码 身份证号码 第 3 页 共 6 页 休学时间 监护人姓名 监护人联系号码 申请 理由 家长签字： 学生签字： 第 4 页 共 6 页 年 月 日 班主任 意 见 班主任签字： 年 月 日 学 校 意 见 （此处加盖学校公章） 第 5 页 共 6 页 教导主任签字： 校长签字： 年 月 日 镇中心小 学意见 （此处加盖镇中心小学学籍管理专用章） 学籍管理员签字： 年 月 日 第 6 页 共 6 页 备 注