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1、12骨转移瘤的影像学诊断3 转移性骨肿瘤是最常见的恶性骨肿瘤，转移性骨肿瘤是最常见的恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的约占恶性骨肿瘤的75%。尸检尸检30%的癌症患者有骨转移，的癌症患者有骨转移，在全身在全身各部位转移瘤中仅次于肺转移和肝转移。各部位转移瘤中仅次于肺转移和肝转移。骨转移瘤影像表现复杂多样，其少见表骨转移瘤影像表现复杂多样，其少见表现可被误诊，检查方法不当则易漏诊。现可被误诊，检查方法不当则易漏诊。4男，65岁，腰腿痛，三月前按椎间盘突出行微创治疗，近月来疼痛加重，夜间影响睡眠。5骨转移瘤的转移途径骨转移瘤的转移途径 转移方式转移方式：瘤栓随循环体液移动、种植。瘤栓随循环体液移动、种植
2、。1.淋巴淋巴血液途径：大部分瘤栓经淋巴血液途径：大部分瘤栓经淋巴系统和胸导管被携带到中心血循环系统，系统和胸导管被携带到中心血循环系统，再由动脉输送到外周。再由动脉输送到外周。2.腔腔椎静脉途径：胸腹部恶性肿瘤经椎静脉途径：胸腹部恶性肿瘤经腔静脉与椎静脉吻合支进入腔静脉与椎静脉吻合支进入Batsons venous plexus。6Batsons venous plexus7病病 理理溶骨性转移溶骨性转移:恶性肿瘤分泌一系列破骨恶性肿瘤分泌一系列破骨细胞刺激因子，增加了破骨细胞的数量细胞刺激因子，增加了破骨细胞的数量和活动，诱发了骨质吸收，而不是恶性和活动，诱发了骨质吸收，而不是恶性细胞的直
3、接作用。细胞的直接作用。8成骨性转移成骨性转移 并非肿瘤细胞成骨，是肿瘤细胞分泌刺并非肿瘤细胞成骨，是肿瘤细胞分泌刺激因子引起的反应性成骨。激因子引起的反应性成骨。此种反应性成骨有两种形式。此种反应性成骨有两种形式。1.存留的松质骨表面产生新的类骨质，致存留的松质骨表面产生新的类骨质，致使骨小梁增厚；使骨小梁增厚；2.成骨细胞被刺激，在原来的骨髓间隙内成骨细胞被刺激，在原来的骨髓间隙内形成新的骨小梁。形成新的骨小梁。9关于原发灶 乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌占乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌占原发灶的原发灶的85%。其他包括胃癌、结肠癌、膀胱。其他包括胃癌、结肠癌、膀胱癌、黑色
4、素瘤，神经源肿瘤等。癌、黑色素瘤，神经源肿瘤等。女性患者乳腺癌占原发病变的女性患者乳腺癌占原发病变的70%，其余，其余30%是甲状腺癌、肾癌和子宫（颈）癌等。是甲状腺癌、肾癌和子宫（颈）癌等。男性患者前列腺癌和肺癌占男性患者前列腺癌和肺癌占80%。儿童主要是神经母细胞瘤骨转移。儿童主要是神经母细胞瘤骨转移。从理论上任何恶性肿瘤都可发生骨转移，但中从理论上任何恶性肿瘤都可发生骨转移，但中枢神经系统肿瘤和基底细胞癌罕见有骨转移。枢神经系统肿瘤和基底细胞癌罕见有骨转移。10骨转移瘤的最常见原因骨转移瘤的最常见原因溶骨性成骨性女性乳腺70%）乳腺10%）男性肺（75%）前列腺80%）儿童神经母细胞瘤（
5、80%）Hodgkins(50%)11骨转移的三种临床模式 先发现原发灶，后发现转移灶 先发现转移灶，后发现原发灶 发现转移灶生前找不到原发灶12骨转移瘤临床表现 多发生于多发生于40岁以上。岁以上。好发中轴骨、其次为肢带骨近端，肘膝以下少好发中轴骨、其次为肢带骨近端，肘膝以下少见。见。骨转移瘤可发生于原发肿瘤手术后骨转移瘤可发生于原发肿瘤手术后1015年。年。骨痛为常见症状，但偶尔可无疼痛。骨痛为常见症状，但偶尔可无疼痛。13影像学检查方法 平片 CT MR 核医学141516骨转移瘤影像学表现1.1.溶骨型转移：占溶骨型转移：占75%,75%,早期呈虫蚀状破坏早期呈虫蚀状破坏,后期融合呈斑
6、片状或团状后期融合呈斑片状或团状,骨皮质残缺骨皮质残缺,可可伴软组织肿块伴软组织肿块,极少有骨膜反应。极少有骨膜反应。2.2.成骨性转移：多发棉团样硬化或弥漫性硬成骨性转移：多发棉团样硬化或弥漫性硬化，多数骨外形不增大。化，多数骨外形不增大。3.3.混合性转移：前两者演化而来混合性转移：前两者演化而来,约占约占10%10%。4.4.转移瘤常为多发转移瘤常为多发,孤立性转移只占孤立性转移只占10%10%。17中轴骨转移瘤 椎体破坏，易累及附件，特别是一侧椎弓根破坏呈现“独眼征”椎旁可见实性软组织肿块 椎体压缩，后缘呈弧形膨突 椎间盘通常不累及 肋骨破坏或密度增高，骨盆溶骨性破坏18C3附件缺失1
7、9椎弓根缺失20女，35岁。腰背痛2月。2122男，74岁，腰痛1年，近来右下肢疼痛。2324多椎体侵犯，椎间盘保留25262728四肢骨转移瘤四肢骨转移瘤 肘膝以下少见（9.6%）腕踝以下更少（0.63%）溶骨型占90%以上 骨膜反应少见 髓腔型转移常见，皮质型转移仅占2%.29长骨转移瘤30小转移灶31骨髓内转移瘤32成骨性转移33成骨性转移34与畸形性骨炎鉴别成骨转移椎体不增大，而畸形性骨炎椎体外形增大成骨转移椎体不增大，而畸形性骨炎椎体外形增大35长骨成骨性转移36混合性骨转移骨外形可增大37骨转移瘤少见表现骨转移瘤少见表现 孤立大块状转移孤立大块状转移 囊状膨胀型转移囊状膨胀型转移
8、皮质型及骨膜型转移皮质型及骨膜型转移 弥漫性象牙质样转移弥漫性象牙质样转移 腕踝以下骨转移腕踝以下骨转移38孤立大块状骨转移孤立大块状骨转移 见于颅骨、骨盆和四肢骨近段，呈单发见于颅骨、骨盆和四肢骨近段，呈单发的大块状骨质缺损，边缘可清楚锐利，的大块状骨质缺损，边缘可清楚锐利，常伴有软组织肿块。常伴有软组织肿块。易误诊为原发性骨肿瘤。易误诊为原发性骨肿瘤。39女，63岁透明细胞癌骨转移40女，72岁。病理：转移的鳞癌41男，50岁。右上臂痛3月余，夜间为重。无原发灶病史。42男，46岁。右腿痛一年半，伴有肿块一年。43肾癌骨转移44囊状骨转移 边界清楚的圆形或椭圆形溶骨破坏，边缘边界清楚的圆形
9、或椭圆形溶骨破坏，边缘可有轻度硬化和不同程度的膨胀。酷似骨可有轻度硬化和不同程度的膨胀。酷似骨囊肿或骨巨细胞瘤等。囊肿或骨巨细胞瘤等。最常发生于股骨、胫骨和肱骨。最常发生于股骨、胫骨和肱骨。多见于肾癌、甲状腺癌或乳腺癌的转移。多见于肾癌、甲状腺癌或乳腺癌的转移。45肾癌骨转移附壁结节高强化46男，72岁。甲状腺癌术后2年。左股骨转移47透明细胞癌骨转移48肺癌骨转移49女，68岁。50跟骨囊状转移（乳腺癌）51皮质型与骨膜型转移 主要见于长骨。原发灶以肺癌多见。主要见于长骨。原发灶以肺癌多见。皮质型转移表现为一侧骨皮质挖凿样或皮质型转移表现为一侧骨皮质挖凿样或刀削样缺损，刀削样缺损，CT显示显
10、示“饼咬样饼咬样”病变。病变。骨膜型转移表现为不规则骨膜增生，伴骨膜型转移表现为不规则骨膜增生，伴有骨皮质侵蚀破坏。有骨皮质侵蚀破坏。骨膜型转移易误诊为原发性骨肿瘤。骨膜型转移易误诊为原发性骨肿瘤。52男，48岁535455一个半月后病理骨折肾癌患者56病理：鳞癌。来自食管57骨膜型转移，病理：转移腺癌58肺癌骨转移59弥漫性象牙质样转移 主要见于椎体或扁骨，与一般成骨性转主要见于椎体或扁骨，与一般成骨性转移不同的是，表现为均匀性密度增高。移不同的是，表现为均匀性密度增高。注意与石骨症、氟骨症鉴别。注意与石骨症、氟骨症鉴别。606162女，38岁63腕、踝以下骨转移 原发癌多为支气管肺癌、乳腺癌，也见原发癌多为支气管肺癌、乳腺癌，也见于肾癌和胃肠道癌等。于肾癌和胃肠道癌等。发生于指骨的转移瘤常表现为一节指骨发生于指骨的转移瘤常表现为一节指骨破坏或大部消失，形成软组织肿块。破坏或大部消失，形成软组织肿块。64656667黑色素瘤骨转移68肺癌跟骨转移69骨转移瘤诊断要领骨转移瘤诊断要领 年龄年龄 病史病史 熟识转移瘤各种表现熟识转移瘤各种表现 查找原发灶查找原发灶 必要时活检必要时活检70鉴别诊断 多发性骨髓瘤 老年性骨质疏松椎体脆性骨折 骨淋巴瘤 白血病骨浸润 单发转移：与原发性骨肿瘤鉴别 成骨性转移需与良性硬化性骨病鉴别71