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第 1 页 共 14 页 安全设施竣工验收申请书 范本 第 2 页 共 14 页 项目名称 单位名称 第 3 页 共 14 页 企业性质 通讯地址 邮编 第 4 页 共 14 页 工作联系人 移动电话 第 5 页 共 14 页 电子邮箱 传真 第 6 页 共 14 页 安全设施设计审查机关 批复文件号 主要施工单位 第 7 页 共 14 页 资 质 等 级 主要监理单位 第 8 页 共 14 页 资 质 等 级 验收评价单位 资 质 等 级 第 9 页 共 14 页 设计能力（库容） 有无重大设计变更 批复文件号 第 10 页 共 14 页 建设项目总投资 其中： 安全投入 第 11 页 共 14 页 建设项目安全设施试运行状况： 第 12 页 共 14 页 评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情 况）： （盖章） 年 月 日 建设单位： 第 13 页 共 14 页 （盖章） 年 月 日 第 14 页 共 14 页