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第 1 页 共 6 页 安全许可申请书 范本 第 2 页 共 6 页 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 第 3 页 共 6 页 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 第 4 页 共 6 页 年 月 日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 第 5 页 共 6 页 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 第 6 页 共 6 页