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1、2,1,抗高血压药 Antihypertensive drug,2,概述：高血压是临床常见病症，WHO建议：在静息状态下动脉收缩压超过140mmHg,舒张压超过90mmHg的个体为高血压。,140/90mmHg,2,高血压,90%原发性,轻:小动脉痉挛期,中:小动脉硬化期,重:重要脏器病变,10%继发性,2,药物治疗目的,控制血压,防止心、脑、肾并发症,病死率,寿命,2,非药物治疗,低盐饮食,改变不良的生活习惯，戒烟、戒酒,增加锻炼，控制体重,2,血压,心输出量,外周阻力,交感神经,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2,第一节 抗高血压药物的分类,根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分五类： （一
2、）利尿药：氢氯噻嗪等。 （二）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）及血管紧张素受体（AT1）阻断药：卡托普利、氯沙坦等。 （三）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。,2,（四）交感神经抑制药： 1.中枢性抗高血压药：可乐定等。 2.肾上腺素受体阻断药： -肾上腺素受体阻断药，普萘洛尔等。 1-阻断药，哌唑嗪、乌拉地尔等； 1受 体阻断药，拉贝洛尔。 3.神经节阻断药：美加明等。 4.去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。,2,（五） 扩张血管药： 1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。 2.钾通道开放药：吡那地尔等。 目前，临床常用的或称为一线的抗高血压是：利尿药、ACEI及AT1阻断药、钙
3、拮抗药、-肾上腺素受体阻断药。,2,第二节 常用抗高血压药,一 .利尿药 氢氯噻嗪 作用温和,无耐受性 特点： 1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。,2,2.降压机制： 用药初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压； 长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；(胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；还可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等）,2,不良反应： 1.低钾、低钠、低镁 2.尿酸 血糖 血脂 血浆肾素活性,安全性评价 1.剂量不宜大 2.可合用-阻
4、断药或ACEI以防止血浆肾素活性 3.补钾或合用保钾利尿药,2,吲哒帕胺 为非噻嗪类吲哚啉衍生物，有轻度利尿作用。 1.降压机制 钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松弛小动脉平滑肌而产生降压作用；有促进血管内皮产生内皮松弛因子，抗心肌肥厚作用。 2.临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者更适宜。 3.不良反应轻，可见胃肠道反应，可致血糖升高、低血钾。,2,二 -受体阻断药的特点,1.口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小量开始。 2.抗高血压机制： 减少心排出量 心脏1受体阻断，心收缩性抑制并减慢心率，心排出量减少而降压。,2, 抑制肾素分泌 肾脏肾小球旁细胞的1受体阻断，肾素释放减
5、少。抑制RAAS系统 降低外周交感神经活性 阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。 中枢降压作用及其他作用 能增加具有扩张血管作用的前列腺素合成。,2,3.广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。 在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,2,是指能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物，又
6、称钙通道阻滞药。 主要对心肌和血管平滑肌起作用。前者主要表现为负性肌力作用、负性频率和负性传导作用、对缺血心肌的保护作用等；后者主要表现为舒张动脉，降低血压，解除冠脉痉挛、增加冠脉流量和侧支循环，使缺血区血流再分布，扩张脑血管，增加脑血流量。,三 钙拮抗药,2,治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有二氢吡啶类硝苯地平、氨氯地平等。 硝苯地平(Nifedipine)： 1.对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。 2.不良反应可见眩晕、
7、低血压、心悸、踝部水肿等。,2,氨氯地平,特点： 1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。t1/2为35-50小时 2. 选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。 3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。,2,四 血管紧张素转换酶抑制药及AT1阻断药,（一）血管紧张素转化酶抑制药 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管系统中是重要调节因素，亦参与了高血压的发病机制.,2,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT受体,醛固酮,血管收缩,血管心肌肥厚,缓激肽,血管扩张,血压,转换酶,血压,ACEI,
8、AT受体阻断药,2,ACEI通过对RAAS中的血管紧张素转化酶抑制，减少的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高生活质量。 代表药：卡托普利 ,依那普利等,2,抗高血压作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性，减少AT的形成，改善血流动力学。即为用药初期的降压机制。 抑制心血管局部组织RAAS的活性，减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。,2,2.减少缓激肽的降解 ACE（即激肽酶）是一种具有多种底物的水解酶，其可降解组织内缓激肽。当其受到抑制时，缓激肽降解减少,从而增加血管内皮超级
9、化因子及NO释放和前列腺素的合成，产生强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。,2,3.缓解或逆转心血管重构 4.减少醛固酮分泌 5.抑制交感神经释放,2,临床应用及特点：,1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。 2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。 3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,2,不良反应发生率较低，主要有： 1.低血压 见于开始剂量过大； 2.刺激性干咳 常见于用药后1 周，与激肽在肺部积聚有关。 3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。 4.对胎儿发育有
10、影响，妊娠禁忌用药。 5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。,2,（二） 血管紧张素受体（AT1）阻断药,血管紧张素受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药有：氯沙坦、缬沙坦等。,2,AT1阻断药的特点： 1.选择性阻断AT1受体，作用强效，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。 2.不引起咳嗽及血管神经性水肿，
11、其他不良反应相似ACEI。,2,其他类降压药,一. 交感神经抑制药 （一）中枢性抗高血压药： 可乐定 又称二氯苯胺咪唑啉。 1.药理作用及机制： 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。,2, 降压机制：, 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,2,2.临床应用,治疗中度高血压，常
12、用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。,2,3.不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。 甲基多巴 作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。,2,莫索尼定 第二代中枢降压药 1.口服给药，作用维持时间长。q.d. 与受体结合较牢，故时间长。 2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度.中度高血压治疗。 3.不良反应常见于消化道症状少见。,2,（二）肾上腺素受体阻断药,1.-受体阻断药： 哌
13、唑嗪 人工合成药。 特点： 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低VLDL、LDL，增加HDL。 降压作用较强，快、维持时间可达10小时。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。,2,特拉唑嗪,能选择性阻断1受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。 乌拉地尔 新型1阻断药 可选择性阻断中枢、血管上的1受体，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左
14、心衰竭的治疗。,2,2.、受体阻断药：,拉贝洛尔 通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。,2,（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 代表药：利血平 ,胍乙啶. 利舍平 ： 1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短 ，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。 2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。,2,（四）神经节阻断药： 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉
15、辅助药控制性降压。 代表药美加明.,2,二、扩张血管药,（一）直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,2,肼屈嗪 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。 硝普钠 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,2,（二）钾通道开放药,是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+通道的开放，
16、K+外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。,2,吡那地尔 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。 米诺地尔 为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。,2,1.明确抗高血压药的治疗目标 2根据病情轻重选药,抗高血压合理应用,2,轻度高血压 先采取非药物疗法（低盐低脂肪饮食、控制体重等
17、）,效果不佳时采用降压作用温和、不良反应较少的降压药,如氢氯噻嗪、普萘洛尔、ACEI等。 中度高血压 二药联合应用,如氢氯噻嗪+普萘洛尔、卡托普利或硝苯地平等。 重度高血压 三药联用，氢氯噻嗪+血管扩张药+受体阻断药。 高血压危象及脑病 静滴硝普钠或静注二氮嗪。,2,3.根据病情特点选药 高血压伴有心绞痛及脑血管病者,宜选用钙拮抗药、受体阻断药，禁用肼屈嗪。 高血压伴有重度心力衰竭者宜用利尿药、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪等,禁用普萘洛尔。 高血压伴有肾功能不良者,宜用甲基多巴、硝苯地平、卡托普利等，禁用噻嗪类。 高血压伴有消化性溃疡者,宜用可乐定或钙拮抗药;合并窦性心动过速者宜用普萘洛尔:有潜在性糖尿病或痛风者不宜用噻嗪类。,2,4剂量个体化 抗高血压药的作用个体差异很大,不同病人或同一病人在不同病程用药剂量均不相同，故应根据“最好疗效,最少不良反应“原则，选用合适药物及合理剂量,2,年轻患者交感功能较强,用-受体阻断药较好，老年人心血管功能和药物代谢能力均下降,且易出现体位性低血压,宜选用作用温和的降压药,一般以钙拮抗药和ACEI为宜.,5.按年龄选药,6.联合用药,2,