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1、考试大纲,病因 临床表现 诊断 治疗,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或循环血容量的20%,最常见原因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂性出血性胃炎 胃癌,（北医题库）男性，34岁，间歇发生呕血1周，每次量300-1000ml，伴有柏油样便一日两次，否认肝炎病史。查体：贫血貌，心率100次/分，血压正常，最可能的病因是 A 胃十二指肠溃疡（消化性溃疡是上消化道最常见的原因） B 出血性胃炎 C 门脉高压症 D 肝内胆道感染 E 胃十二指肠肿瘤,（北医题库）女性，74岁，因关节炎关节酸痛，口服水
2、杨酸制剂，既往无溃疡病史，4小时前突然大量呕血，测血压100/55mmHg，P115次/分，则出血的原因是 A 消化性溃疡出血 B 急性胃黏膜病变 C 食管静脉曲张破裂出血 D 胃癌出血 E 疣状胃炎,临床表现,呕血与黑粪（特征性表现） Hb的铁+肠道内的硫化物=硫化铁（柏油样便） 失血性周围循环衰竭（头昏、乏力、晕厥，甚至休克）,临床表现,贫血和血象变化 早期无明显变化； 急性出血（正细胞正色素），慢性失血（小细胞低色素）； 网织红出血24h内即见增高； WBC出血2-5h轻至中度增高；,临床表现,发热（24h出现；38.5；血止后2-3天正常） 氮质血症 肠源性24-48h达高峰，大多不超
3、过14.3mmol/L；3-4天正常 肾性氮质血症出血停止，血容量已纠正，而尿少和BUN增高，提示肾衰竭,诊断思路,是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？,上消化道出血的确立 呕血、黑粪；失血性周围循环衰竭；呕吐物或大便隐血试验阳性 早期识别：直肠指诊 排除消化道以外的原因：咯血、口鼻咽出血,出血量的估计,5ml/d便潜血（+） 50-100ml/d黑便 250-300ml/d开始呕血 400ml/d全身症状 1000ml/d周围循环衰竭 最有价值的标准：周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,（北医题库）女性，既往十二指肠溃疡病史10年，着凉后上腹部疼痛，
4、2天前突然呕咖啡样胃内容物，排柏油样便，随后晕厥，估计出血量 A 400ml B 500ml C 600ml D 800ml E 1000ml以上,出血是否停止,反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗无改善或波动 Hb、RBC、Hct持续下降,Ret持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,（北医题库）下列哪些情况证明仍有活动性出血 A 肠鸣音5次/分 B 排暗红色血便 C 血压90/60mmHg，脉搏100次/分 D 尿量增多 E 血尿素氮升高,出血的病因诊断,胃镜检查 首选 急诊胃镜（出血后2448h内）,治疗,原则：抗休克；积极补充血容量 一般急救措施 卧床休息；保持呼吸道
5、通畅；吸氧；禁食 严密监测生命体征,紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,（北医题库）女性，35岁，呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗，此时应首先做哪项处理 A 快速输血（已经失血性休克） B 快速补液 C 口服去甲肾上腺素 D 肌注巴曲酶 E 手术止血,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,血管加压素 机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门静脉及侧枝循环压力 不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心梗 建议：与硝酸甘油同时用 禁忌：有冠心病者,（北医题库）男性，58岁，突然呕血300ml，排不
6、成形黑便2次共约200ml。查体：BP100/70mmHg，心率112次/分，心律齐，无杂音，腹软，脾肋下2cm，移动性浊音阳性。心电图示在V4、V5导联ST段水平下移1mm。下列哪项处理错误 A 立即输血 B 口服正肾冰盐水 C 应用静脉止血药物 D 静脉应用抑酸药物 E 垂体后叶素静滴（不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者发生心梗）,生长抑素 机制：减少内脏血流，减少奇静脉血流 优点：疗效确实，无全身血流动力学改变 缺点：价格昂贵 14肽生长抑素：首剂250ug静脉推注，继以250ug/h静点 同类物8肽（奥曲肽）：首剂100ug静脉推注，继以25-50ug/h静点,（北医题
7、库）男性，65岁，6小时前突然呕鲜红色血液，量约800ml，黑便3次共约5oo克。既往慢性乙肝病史22年，高血压、冠心病10年，无饮酒史 。查体：血压120/90mmHg，脉搏90次/分，肝病面容，巩膜黄染，肝掌及蜘蛛痣阳性。肝大，剑突下4cm可及，质硬，无触痛，脾大，肋下5cm可及，质韧，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿。首选的治疗是 B A 血管加压素；B 生长抑素；C 内镜下治疗；D 三腔二囊管压迫；E外科手术 （生长抑素减少内脏血流量，不伴全身血流动力学改变；血管加压素副作用有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心梗，该患者有冠心病史）,内镜治疗（硬化剂注射、皮圈套扎） 优点：止血确实
8、，可有效防止早期再出血 并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等 时机：大出血基本控制，患者基本情况稳定,三腔二囊管压迫止血 并发症多（吸入性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律失常等） 早期再出血率高 不推荐作为首选措施,外科治疗 适应症：内科治疗无效 应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术 尤其适用于准备肝移植的患者,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,（北医题库）男性，23岁，口服阿司匹林3片后觉胃部不适，5小时前排黑色成形便约100g。既往无胃病史。查体
9、：BP100/70mmHg，P86次/分，HGB100g/L，粪便隐血（+）。应首选的治疗是 A 质子泵抑制剂；B 氨甲苯酸；C 6-氨基已酸；D 紧急输血；E 血管加压素 （解析：消化性溃疡导致的出血首选抑制胃酸分泌；血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用）,（北医题库）男性，43岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，尤以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便5次，不宜选择的治疗是 A 口服去甲肾上腺素止血 B 三腔二囊管压迫止血（用于食管静脉曲张导致的出血；气囊压迫久易致粘膜糜烂，不能用于消化性溃疡导致的出血） C 输血补液 D 禁食 E 肌注巴曲酶,Thanks,