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1、 * 什么是CRRT * CRRT分类及特点 * 基本技术 * 在ICU中的临床应用 CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 SIRS ARDS MODS SAP CBP = Continuous Blood Purification 连续性血液净化 CRRT 定义 ARF CRRTCRRT是模是模拟肾拟肾拟肾拟肾 小球工作方小球工作方 式；式； 在几小在几小时时时时, ,甚至几天的甚至几天的时间时间时间时间 ，连续连续 地清除机体多余的 水分和毒素，调节调节 酸碱和 电电解质质的平衡，来有效地 维维持机体内环环境的稳稳定；
2、更符合生理状更符合生理状态态态态，较较较较好地好地 维维维维持血流持血流动动动动力学力学稳稳稳稳定；容定；容 量波量波动动动动小；溶小；溶质质质质清除率高清除率高 ； 基本原理 静脉静脉 动动动动脉脉 滤滤出液 CRRT水和溶质清除原理 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption 弥 散 经由半透膜两侧的的血液及透析液中的 分子，在限定的空间内自由扩散，以达 到相同的浓度，最终分子由高浓度一侧 转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维 膜均是半透膜 应用于透析（dialysis)中 弥散Diffusion 红细胞红细胞 Red Blood cellRed Bl
3、ood cell 碳酸氢盐碳酸氢盐 BicarbonateBicarbonate 肌肝肌肝 CratinineCratinine 氯氯 ChlorureChlorure 钾钾 PotassiumPotassium 尿素尿素 UreaUrea BloodBlood Membrane Membrane Filtrate Filtrate 对 流 在跨膜压(TMP)的作用下,液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 ，液体中的溶质也随之通过半透膜 肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过 (hemofiltration)中 对流Convection Red Blood Red Blood
4、CellCell BicarbonateBicarbonate CreatinineCreatinine ChlorureChlorure PotassiumPotassium UreaUrea Positive PressurePositive Pressure BloodBlood MembraneMembrane FiltrateFiltrate 吸 附 溶质吸附在滤器膜的表面或滤器中的活 性炭及吸附树脂上，从而达到吸附的效 果 应用于血液灌流等模式中 吸附Adsorption Red Blood Red Blood cellcell CreatinineCreatinine Chlor
5、ureChlorure PotassiumPotassium UreaUrea SangSang MembraneMembrane FiltrateFiltrate CBP系统的组成 1.血泵 2.管道和连接 3.滤器 4.容量控制系统 5.监控系统 BM25BM25 PRISMA系统 HF1200 血液滤过 器的结构 血液入口 血液出口 透析液入口 透析液和濾 出液出口 空心纖維外面 (濾出液) 空心纖維裡面 (血液) 橫截面 空心纖維膜 17 * 什么是CRRT * CRRT的分类及特点 * 基本技术 * 临床应用 CRRT的分类类 SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动 静脉血液滤过
6、CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF高容量血液滤过 CAVHD-连续动 静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动 静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 CPFA-连续性血浆滤过 吸附 Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for CHF + Fluid Overload SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) CVVHD (Continuous Veno-Venous
7、 Hemodialysis) The principle ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution CVVH Post dilution (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net
8、Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line CVVH Pre-dilution The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilution Fluids are returning before the Filter through the
9、pre Dilution line CVVH -HVHF Pre/Post dilution Associated with High Volume Hemofiltration The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre + post -Dilution Fluids are returning to the patient before and after the Filter The princi
10、ple ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) 几种CRRT技术的特点对比 血液滤过与血液透析的比较 CRRT的临床实施 1、准备CBP系统； 2、建立血管通路； 3、置换液置备； 4、抗凝选择 ； 血管通路 1.动脉置管： 首选股动脉
11、2.静脉置管： 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 置管部位的选择选择 ICU中常用股静脉： 1.颈颈内静脉常需要置入中心静脉导导管等监测监测 血流动动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较较多，颈颈内静脉置管感染危险险性增加 根据患者的情况、医师师的经验经验 及 操作熟练练程度选择选择 置换换液 所有CBP除去SCUF，都需要补充置换 液和/或使用透析液。置换液和透析液原 则上可以根据人体细胞外液电解质成分 ，按相同方法配制，但也可以根据治疗 目标的不同而加以调节 ，或分别配制， 以达到个体化治疗的目的。 置换换液种类类 目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐置换液 和碳酸氢盐 置换液两种。 *研
12、究表明两者在尿毒症的控制、血流动力学 稳定性、血乳酸盐浓 度、酸碱平衡、对机体 代谢影响及电解质平衡等六个方面无显著差 异。 但是乳酸盐置换液对于已存在肝功能异常、 高乳酸血症及组织 缺氧状态下的患者不适用 抗 凝 如果建立体外循环环，就需要使用抗凝剂剂以防止凝血。 理想的抗凝剂应剂应 具有下列特点 用量小，维维持体外循环环有效时间长时间长 不影响或改善血滤滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药药物作用时间时间 短，且抗凝作用主要局限在滤滤器内 监测监测 方法简单简单 、方便，最好适合床旁进进行 过过量时时有拮抗剂剂 长长期使用无严严重副反应应 Mehta RL,Dobos GJ.S
13、eminors in Dialysis,1992,5(1):61-68 抗凝方法 常用的抗凝剂剂 A ) 普通肝素 B ) 低分子肝素 ( LMWH ) C ）枸橼橼酸( regional ) D ) 生理盐盐水 其他抗凝方法 -局部肝素法 ( 鱼鱼精蛋白) -前列环环素 -水蛭素 习惯用法 合适的抗凝是CRRT的关键键 根据不同的患者选择选择 -个体化 临临床监测监测 极为为重要 * 什么是CRRT * CRRT分类及特点 * 基本技术 * 在ICU中的临床应用 CRRT 在危重病症的应应用指针针 肾脏代替： 肾衰与其并发症 - 其他疗法已不 起作用： CRRT 为持续血液净化 疗法 (CB
14、P) 在多器官系统功能障碍 (MODS) 出现水，电解 ，代谢问题时 的一重要 疗法 趋向早期的应用以预先 控制病人体内生理环境 传统传统 TRADITIONAL 现现代趋趋向 CURRENT TRENDS CRRT的适应应症 ARF 合并以下病症 -低血压或血液透析时循环不稳定，血流动力 学不稳定 -高分解代谢 -脑水肿 -伴有多脏衰 -需实施全静脉营养 肾脏 情况 CRRT的适应应症 全身炎症反应综合 症 /脓毒血症 心源性休克 心肺旁路术后 器官移植 多器官功能障碍综 合症 (MODS) 急性呼吸窘迫综合症 急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒 肝衰竭 挤压综 合症 心力衰竭/容量负荷过 多
15、 非肾脏 情况 什么时时候开始 CRRT? 医学界对何时开始CRRT并未达成一致 普遍认为应 尽早开始, 提早开始CRRT治 疗可能成为预 防器官衰竭出现的手段,可 能对整体病人的存活率有提高作用 一般的指标: BUN浓度升高, 高钾, 酸中毒, 液体过载 等 开始时时机 .少尿(尿量少于200 ml/12小 时时)； .无尿(尿量小于50ml/12小时时) .严严重的代谢谢性酸中毒(PH 小 于7。1) .氮质质血症(血尿素浓浓度大于 30 mmol/L); .高钾钾血症 (血钾浓钾浓 度大于6。 5 mmol/L)； .可疑尿毒症引起的多器官并 发发症(心包炎/脑脑病/神经经病变变/ 肌病
16、)； .严严重的钠钠失衡( 血钠钠大于160 或小于115 mmol/L); .高热热(体温大于39。5 C)； .临临床表现现明显显的脏脏器水肿肿(特 别别是急性肺水肿肿)； .可滤过滤过 或透析的药药物过过量； .在有肺水肿肿/ARDS危险时险时 需 要输输入大量血制品。 临临床符合其中一项项，应应开始 CRRT 治疗疗；符合两项应项应 立 即开始治疗疗。 R.Bellomo,C.Ronco:Intensi ve Care Med,25:781- 789,1999 CRRT治疗剂疗剂 量 目前对于治疗剂 量的确定还无统一方法 不同治疗目的要求不同的剂量 一个处于高代谢状态的ARF患者,其产
17、生 的毒素几倍于代谢稳 定的慢性肾衰患者, 故ARF患者透析剂量明显大于ERSD患者 高容量血液高容量血液滤过滤过滤过滤过 qq 20002000年比利年比利时时时时Patick Honore Patick Honore 医医 生生进进进进行了行了1111例病人例病人120ml120ml-1 -1 h h -1-1kg kg-1 -1 的超的超滤滤滤滤量的血量的血滤滤滤滤治治疗疗疗疗，结结结结果表明果表明这这这这 种种剂剂剂剂量的血量的血滤滤滤滤可以改善可以改善MODSMODS患者患者 的的预预预预后后. . 这这这这一研究成果是十分令人一研究成果是十分令人 鼓舞的。但因鼓舞的。但因为为为为缺
18、乏大量病例及缺乏大量病例及严严严严 格的格的试验设计试验设计试验设计试验设计 和和对对对对照照组组组组，试验试验试验试验 缺缺 乏乏说说说说服力。服力。 MODS的CRRT治疗疗 及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定， 有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度 1.清除细细胞因子和炎性介质质 MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介 质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间间接纠纠正血液动动力学和内环环境异常 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和 电解质平衡紊乱。 CRRT治疗ARDS有以下一些作用 减轻肺水肿 改善血流动力学 改善氧合 稳定内环境 清除炎性介质 研究表明 CRR
19、T 治疗疗ARDS 高容量血液高容量血液滤过滤过滤过滤过 治治疗对疗对疗对疗对 ARDSARDS病人病人 氧合指数及肺水氧合指数及肺水肿肿肿肿的改善的改善 HVHFHVHF 陶静,季大玺. 肾脏 病与透析肾移植杂志, 2003,12:240-245 * * * * 高容量血液高容量血液滤过对滤过对滤过对滤过对 ARDSARDS病人的影响病人的影响 重症急性胰腺炎 临临床特点： 1、发病急、病情危重， 死亡率高 2、临床表现不典型，易于误诊 。 3、易发生多器官功能损害。 易发生休克， 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱； 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰 性脑病、ARDS病死率最高。 重症急性
20、胰腺炎 治疗疗目标标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳 定 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸 碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废 物； CRRT在肾移植中的应用 有9的肾移植患者因多种因素引起移植肾功能延 迟，必需依靠血液净化治疗过渡。 患者面临的主要问题是水，电解质和酸碱平衡紊 乱。 CRRT可随时清除过多的液体,有效地纠正 电解质和酸 碱平衡紊乱 。 DGF患者常常处于高分解代谢状态。 实施CRRT治疗的患者无需限制蛋白质的摄入量，而且 不会加重氮质血症。 DGF患者体内化学介质、炎性介质、血管活性物 质、血胞因子和生长因子明显增加。 CRRT，尤其
21、是高容量血液滤过可以持续消除各种大分 子的炎性介质，这些炎性介质的清除，在阻止或减缓 移植肾排斥反应的进展中发挥极其重要的作用。 CRRT治疗难疗难 治性充血性心衰 指征： 1、严严重慢性心衰对对常规规治疗疗无效或对对病人造成生命威胁时胁时 。 2、慢性心衰不适于心脏脏移植者长长期的维维持治疗疗。 3、等待心脏脏移植者的临时临时 性治疗疗。 4、心脏脏功能失代偿时偿时 的急救措施。 CRRT治疗难疗难 治性心衰的机理： 1、纠纠正水钠过钠过 度负负荷 从静脉脱水可减轻轻前负负荷， 降低右心室和肺的充盈压压，改善右室泵泵功能， Starling曲线线右移，心排血量及射血分数得到改善 。此外超滤滤
22、液中含钠钠150mmol/L，而尿中仅仅有50 mmol/L，应应用速尿后可增加到100 mmol/L。 2、减轻轻神经经体液因子的负负面效应应 如血管紧张紧张 素 、醛醛固酮酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除 TNF与IL-6也可能有一定作用。 CRRT治疗疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素 清除肝脏无法清除的机体代谢废物 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子 纠正电解质紊乱 防止脑水肿 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑 损伤 血浆渗量变化小 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少， 血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压 CRRT 在心脏脏手术术后的应应用 心血
23、管手术由于应用体外循环，会引起 血流动力学的改变， 激活炎症因子， 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS， 直接危及患者生命。 CRRT尤其是高容量血液滤过 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡， 并可 协助或替代肾脏功能， 有助于心脏功能的恢复。 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应， 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有 3040的心脏手术后应用CRRT技术。 小结 CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作 用： 1、维持机体血流动力学状态的稳定： 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的 紊乱 3、及时清除机体代谢产物； 4、不断清除炎性介质； 5、代谢控制好
24、，还能给予足够的营养支持 CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有 助于提高患者的生存机会。 谢谢 谢谢 枸橼酸局部抗凝图示 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接 最接近患者处 (血泵前) 根据患者病
25、情, 设置 血滤机的常规参数 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hr R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀 释方式 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案
26、置换液中不含钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的 6.1%) R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 Q2h x 4Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 8 h 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本
27、外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测 离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术 , 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停 止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若HCO3增加 10 mEq/L 需要
28、确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱 中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol 的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷