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1、死亡,临床死亡 标志呼吸心搏停止 特点可逆 生物学死亡 标志脑死亡 特点不可逆 临床死亡向生物学死亡发展,心肺脑复苏对象,呼吸骤停患者 心跳骤停患者 WHO：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停 AHA：冠心病患者发病后1小时内心脏停搏，即为心源性猝死 Cecil 内科学：任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停,70%-80%的呼吸心跳骤停发生在家里或工作场所,心肺脑复苏历史回顾,古老复苏法 体温是维持人体生命重要因素：加温法（持续到19世纪） 死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪） 溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪） 荷兰1
2、8世纪抢救方法（1774） 加温、清除吞入或吸入的水、刺激法、风箱吹气法 英国19世纪急救法（1856） 小心搬运病人、保暖、清理口腔和鼻腔、加温、易挥发物刺激法,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR 应用阶段（60年代） 广泛采用阶段（70年代） 改良与完善阶段（70年代末-80年代初），胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏 价格与效益评价阶段（近十年）,心肺复苏指征,呼吸骤停 肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤及各种原因引起的昏迷 原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止
3、的征象,心跳骤停 意识突然丧失 大动脉（主要是颈动脉和股动脉）摸不到搏动 呼吸停止（早期可出现无效的“叹息样”或“抽搐样”呼吸动作） 心电图表现约85%为心室颤动、余为电-机械分离、心室停搏 瞳孔固定，皮肤发绀,心跳骤停心电图分型,心室颤动 临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续不定形心室颤动波 心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为正常或宽而畸形、 振幅较低QRS波群，频率多在30次/分以下。 心室停搏 心肌完全失去电活
4、动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动,心室颤动,室性心动过速,宽QRS波（140ms)，AV脱落证据，病史。,气道阻塞的常见病因,呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠 气道阻塞另一常见原因为上呼吸道有异物存在 外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等 内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。,其他气道阻塞的常见原因,急性炎症：喉炎、会厌炎、喉气管支气管炎 特殊
5、感染性肉芽肿：喉部或气管内结核、梅毒、真菌等可发生肉芽肿，继发感染，瘢痕收缩使管腔狭窄 肿瘤 外伤与创伤 各种咽喉疾病引起的声带瘫痪,心肺复苏三阶段,期：基础生命支持（BLS） C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压、开胸心脏按 A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分 泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开 B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用 期：高级生命支持（ALS） D、药物与液体（drug and fluid） E、心电监测（Electroca
6、rdingraphy） F、除颤（Fibrllation treatment） 期：长程生命支持(PLS) G、估计可救治性（Gouging） H、意识的恢复（Human mentation） I、 加强监护（Intensive care）,BLS、ALS研究内容,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤 ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能,基础生命支持,C: Circulation 建立人工循环
7、胸前区拳击、胸外心脏按压、电除颤 A: Airway 保持气道通畅 清除气道异物、污物等，手法开放气道解除梗阻，气管插管、气管切开、Hemlich手法 B: Breathing 人工呼吸 口对口、口对鼻、口对气管插管口、气囊活瓣通气装置、呼吸机机械通气 胸前区拳击、胸外心脏按压、电除颤,Pro-A：判定与呼救,判断阶段极其关键,判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速 如患者无反应，启动EMS系统，如有2人1人实施CPR，1人迅速求救 只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）,判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救 急救
8、人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么拉”或直呼其名 如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫,判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸 维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻 看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏 觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出 听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音 判断时间不超过10秒,判断心跳,1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准 1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及 方法：患者仰头，急救人员一手按住
9、前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉 评价时间不要超过10秒,如不能肯定是否有循环立即开始胸外按压,启动EMS系统,拨打当地急救电话启动EMS系统，告知： 患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号） 患者所在地电话号码，患者一般情况 发生什么事件，心脏病发作或交通事故等 所需急救的人数 已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”） 其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问 最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话,临床判定不尽如意,1992年后，一些研究对检查脉搏提出置疑，尤其非专业人员使用这一方法问题更多 对时间就是生命的CPR来
10、说检查脉搏时间太长 特异性不高：100例心跳骤停患者中，有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,C：人工循环支持,胸前区拳击,用力拳击胸前区可产生2025J电流， 2025cm高度垂直向胸骨中下1/3交界处捶击 仅使用12次 反复捶击有损心肌,胸外心脏按压,胸外按压是在胸骨下/按压，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，可为脑和其它重要器官提供充足的氧气 动物和人体研究表明，CPR时，按压频率80次min时血流最理想，新指南中规定按压频率为100次min以上。 单人复苏时，按压间隙要行人工通气，按压100次min以上或不通气按压200次,按压/通气
11、比,既往教科书：单人按压/通气为152；双人按压/通气为51 研究显示：心跳骤停期间，冠脉压随按压时间延长而逐渐增高，30次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平 基于这些原因新指南规定，气道建立前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为302 气管插管以后，按压与通气可能不同步，实际CPR中，按压频率可能达不到100次/min，这要求平时采取措施加强训练，尽量达到100次/min以上的按压要求,心脏按压技术患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不
12、要为了找木板而延误抢救时间 抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,心脏按压技术按压要领,按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3 定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处， 即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,心脏按压技术按压要领,将手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上 手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指 抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直,心脏按压技术按压要领,正常形体患者按压幅
13、度为至少5 cm 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏 每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁 按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压,心脏按压技术不得要领,心脏按压技术原理,研究表明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制（直接对心脏的按压） 短时间CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势 心跳骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达6080mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压
14、可超过40mmHg，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，随着CPR时间延长进一步减低,儿童胸外心脏按压,按压部位与按压频率与成人相同，但按压深度为 1/3(约4-5cm)，动作要平稳，不可用力过猛。如闭胸心脏的对象是婴儿，其操作与成人及儿童有一定区别。婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指，抢救者用中指和无名指按压，按压深度为 4cm，按压频率100次/分以上，不可用力过猛,“自我”心肺复苏,启动自主的CPR是可能的咳嗽CPR 临床要求：监护患者，心跳骤停在目击下发生，患者意识丧失之前要能用力咳嗽，这一情况只有心跳骤停前的1015秒可行 临床机理：咳嗽可使
15、患者胸内压升高，产生100mmHg的中心主动脉压，使血液向脑部继续流动，以便维持清醒的意识，可维持意识清醒达93秒之久,A保持呼吸道通畅,开放气道,患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，把下颏向上抬，即舌离开咽喉部，可使气道打开 如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道， 清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上
16、抬动 勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌 开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道,仰头 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌 效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全,开放气道托颌法,开放气道Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞 如为气道异
17、物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除,Hemlich手法（腹部冲击法）,使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来 立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击 合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生,自行Hemlich手法,自身发生完全性FBAO时，患者可一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位，另一只手抓紧拳头，用力快速将拳头向上、向内冲击
18、膈肌 如果不成功，患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上，如椅背、桌缘、走廊栏杆，然后用力冲击腹部，直到把气道内异物清除为止,孕妇或肥胖者Hemlich手法,有意识妊娠终末期孕妇或过度肥胖者采用胸部冲击法 方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲击，把异物冲击出来 如患者失去意识：启动EMS系统,无意识FBAO患者急救,FBAO患者发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMS系统（或让别的目击者去启动EMS），开始CPR 急救人员应继续进行CPR，严格按照按压/通气率进行 事实上，胸外心脏按压有助于
19、无反应患者解除FBAO 最近，人尸体研究表明，胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等，甚至超过胸部冲击法 专业急救人员还可采取：手指法清除异物（一手食指在另只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把噎住的异物钩出来）、Kelly钳或Magilla镊直视下取异物、环甲膜切开术等,B：人工呼吸,人工呼吸口对口人工呼吸,简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求 人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续2秒以上，确保患者胸廓起伏 口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气
20、道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生,抢救者深吸一口气，张开口以封闭患者的嘴周围（婴幼儿可连同鼻一块包住，不能漏气）；用力向病人口内吹气，直至胸部上抬,问 题,口对口通气作用原理？ 口对口通气在急救中能否普及？ 口对口通气真的有效吗？,口对口通气作用原理,空气中氧含量为21%，正常人经过气体交换肺脏吸收20%的氧气，其余80%的氧气按原样排出，呼出气中氧含量约为16%-18% 如患者的肺正常，只要吹气时潮气量较正常大(正常的12倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上,口对口通气情况调查,大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对
21、口人工通气 Ornato JP et al 1990 45%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气 Brenner BE et al 1993 85%其他人员不愿对陌生人作口对口 通气 Locke CJ et al 1995,CPR前6-12分钟内，口对口通气未必需要,ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995 Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation，1994, U of Arizona: Berg RA et al: Circul
22、ation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995,研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的25%，维持通气灌流比例所需的通气量也下降,新指南,在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压 现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多,新指南,如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为302， 胸外心脏按压的频率为100次/分以上,人工呼吸口对鼻人工呼吸,对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸
23、，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施 救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸 口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出 必要时，间断使患者口开放，或用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要,人工呼吸口对气管套管呼吸,气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸，对套管主动吹气，被动呼气，易于操作 如果气管套梗阻，解除梗阻有困难时，要更换新套管。如放置套管出现困难，应立即从皮肤孔道处人工通气，气管套管的套囊可防止通气时漏气，如果发生漏气，用手或面罩把口鼻紧紧
24、封严即可,人工呼吸口对通气防护装置呼吸,在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播 口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好,人工呼吸球囊面罩装置,使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好 成人球囊面罩通气特点：（1）有入口阀门，允许最大氧气流量30 L/min；（2）有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；（3）具有非再呼吸出口阀门 如
25、果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分 双人球囊 - 面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内,人工呼吸气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行 插管前应先检查气囊有无破裂漏气 管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧 开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的,D：电除颤,为什么电除颤归于BLS,大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动 除颤时间的早晚是决定能否存
26、活的关键 每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10% 在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤 在医院和其它医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（类），对大多数患者，应在心跳骤停后的（31）分钟内给予除颤 为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用,非同步直流电除颤,对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间 除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时
27、要尽量减少电流对心脏的损伤 成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤 治疗室颤的最有效手段是电除颤 除颤的时机转瞬即逝 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离,除颤时间与抢救成功率,时间（分） 成功率（%） 院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 3 74,除颤时间与成功率,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,除颤能量,关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过
28、400焦耳，病人就可能发生轻微心肌坏死， 目前临床上掌握在200-400焦耳之间,除颤三步曲,我准备好了。 大家都准备好了吗？ 我除颤了！,自动体外除颤器 Automatic External Defibrillator, AED,自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤,AED操作程序,第一步 接通电源 第二步 安放电极 第三步 分析心律 第四步 电击除颤 第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪
29、器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸,患者右上胸壁(锁骨下方) 左乳头外侧，上缘距腋窝7 cm左右,双相波除颤器,除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。 目前 AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反,双相波除颤器,双相波除颤器,单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的
30、数毫秒内其电流方向改变为负向 1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定,除颤效果评价,近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测,AED今后发展方向,安全、有效 体积小、重量小 价格便宜 自动记录 操作简便，易于掌握 售后服务好,盲目除颤,在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为盲
31、目除颤 目前盲目除颤的必要性已不大 现用除颤器的手握式电极带有“quick-look”监护设备，并且被广泛应用，AEDs可依靠计算机程序来鉴别室颤,“隐性”室颤,一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，可能会出现一条直线，类似于心脏停搏，在2个导联上检查心律有助于鉴别这种现象 “阴性”心脏停搏，由于技术错误出现心搏呈现直线（如无电源、未接导联、参数设置错误、导联选择不正确）,高级生命支持 Advanced Life Surport,ALS目的,BLS 主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供 ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努
32、力恢复患者的自主心跳与呼吸,供氧与气道管理,心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒 基于上述原因，BLS和ALS时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大氧的输送（心排血量血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒,通气支持技术,气管插管,气管插管指征：复苏人员用无创措施无法保证昏迷患者通气；患者缺乏保护性反射（如作呕反射、呛咳反射消失） EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50% 插管操作时，人工呼吸支持
33、停止时间应少于30s。如果插管时间超过1min，必须调节通气及氧浓度。如果患者有循环，连续监测脉搏氧饱和度和心电图 有第3位急救人员时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指从右至左固定环状软骨，压力不能过大，否则会梗阻气道或影响气管插管,气管插管,插管时应准备各种型号的气管插管，成人男女气管插管内径平均为8 mm 同时准备一个探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超出导管的远端开口 由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难。需通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置，一旦看见声门，应
34、迅速将气管导管置入，在成人深度从牙齿到声门，一般在1923 cm 气囊充气恰好封闭气道（通常为10 ml） 插管后立即通过在上腹部、腋中线、胸前线、胸左右侧听诊以确定导管的位置,气管插管,口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管 CXR以确定导管是否在气管隆突的上方 应备用于紧急复苏时的便携及固定的吸引器,通气支持,口面罩通气 球囊面罩通气 阻塞食管通气管通气 机械通气,阻塞食管通气管（EOA),阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)；成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸
35、停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气,阻塞食管通气管（EOA),优点： 操作简单，迅速（5秒，气管插管30分钟） 成功率高（90%，气管插管50%） 在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用 禁忌症： 食道疾病、清醒病人、儿童、身高 120cm之成人,EOA与气管插管合并症,EOA 气管插管 食道裂伤 气道损伤 食管或胃破裂 气道破裂 上呼吸道前移 插入右支气管 误入气道 误入食管 操作延迟 操作延迟,机械通气,机械通气适应症 呼吸机类型选择 参数调节 气道管理 机械通气并发症,循环支持技术,胸外
36、支持技术,胸外心脏按压 胸外心脏按压辅助方法 开胸心脏按压,胸外心脏按压辅助方法,由于胸泵理论的提出，很多研究者做了很多有关增加胸腔压力的试验，以增加心排血量，改善冠状动脉和脑的血液供应。 许多新的技术改善血液灌流。临床上研究比较多的有充气背心和充气腹带在 CPR时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等,胸外按压辅助方法评价,在胸泵原理基础上产生 许多方法虽改善颈总动脉血流，但并不改善脑血流 长时间胸外按压与通气可导致动脉塌陷 操作复杂,不利于普及实施 目前尚未证明其能改善预后 在复苏时不提倡广泛使用,仍处于实验阶段,胸外心脏按压辅助措施,腹带 同步按压与通气 间歇腹部按压 主动加压减压CPR
37、同步胸腹按压 抗休克库 同步胸腹按压与通气 高频心脏按压 气带胸外按压与同步通气 气带胸外按压与同步通气加腹带,间歇腹部按压（IACCPR）,IAC-CPR是指在心脏按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部 腹部的按压部位在腹部中线、剑突与脐部中点 腹部按压的力量应足以在腹主动脉和腔静脉产生100mmHg的压力，即能使主动脉产生相当于正常心跳时的明显搏动,间歇腹部按压（IACCPR）,两项随机临床试验表明，医院内救治心跳骤停时使用IAC-CPR可明显改善复苏效果 一项试验证实，可明显改善患者的自主循环（ROSC）、24小时存活率和出院率 另一项研究显示，虽然所有初始心律为心电静止和无脉性电
38、活动的患者均未能康复出院，但进行IAC-CPR的患者ROSC和24小时存活率均有所改善 理论基础：“腹泵”促进血流动力学的理论；腹部正压可减少肠胀气,间歇腹部按压（IACCPR）,随机临床研究证明，院内复苏中IAC-CPR的效果优于标准CPR，但在院外复苏中未显示出明显的优越性 IAC-CPR不会比标准CPR引起更多的复苏损伤。基于院内IAC-CPR对血流动力学的积极影响、较好的安全性和令人鼓舞的院内应用结果，建议在院内复苏中将该措施作为标准CPR的一种替代方法，但应有足够的人员接受这一操作的训练 对于主动脉瘤患者、孕妇以及近期腹部手术的患者，进行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究,高频
39、（快速按压）CPR,有建议将高频（按压频率100次/min）人工CPR作为一种改进的复苏方法 部分实验研究结果提示，快速按压与标准CPR相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠脉血流和24小时存活率 有限的临床研究结果显示，人工快速按压可改善血流动力学状况，而机械快速按压则不能 高频按压仍需进一步研究,主动加压-减压CPR（ACD-CPR）,CPR减压阶段，降低胸内压力以增加静脉回流，从而为下一次按压做好准备（“充满泵”） ACD-CPR是由一“手抓”装置进行操作，在按压放松时，由一吸力盘主动提起胸壁 早期的实验室和临床资料表明，进行ACD-CPR时，其血流动力学参数如动脉压和重要
40、脏器的灌流情况均优于标准CPR 其中最有前景的结果来自法国巴黎，使用ACD-CPR后，患者存活率由2%（7/377）升高到5%（17/373）,机械CPR,按压胸骨机械装置，可减少复苏人员疲劳，延长复苏时间，仅限于成人使用 缺点：胸骨骨折、价格昂贵、体积重量的限制而难以搬动、活塞脱位等、通气和按压不充分、按压器重量限制减压时胸部回弹和静脉回流、中断胸外按压 机械复苏器能否比标准CPR更好地改善血流动力学指标和存活率，尚缺乏一致性报道,建立CPR辅助方法标准,无需辅助设备 足够简单 知识保留时间长 不宜使操作人员疲劳，最多两个人即可进行，且对抢救者和患者都安全 临床效果显著，能够改善脑和冠脉血流
41、，改善神经系统预后 思路：标准CPR+辅助方法,开胸心肺复苏条件,由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的， 且血流动力学较胸外CPR为佳。但不作为急诊常规复苏方法 下列情况不适合：心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时，慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症,开胸心脏按压适应证,胸部穿透伤引起的心跳骤停 胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸 胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿 心脏贯通伤，挤压伤，心胸外科术后 当时胸廓已经打开（在手术室） 穿透性腹部损伤，病情恶化发生心跳骤停 体温过低，肺栓塞或心包填塞 不作为复苏后期的最后补救措施,CPR方法的选择,发病时患者状况 胸廓形态 是否有
42、穿透性胸腹伤 心脏的位置 最好在动态监测下进行,以选择最佳方法,D：药物复苏,复苏药物之一：肾上腺素,心三联 新三联 现在用药 心内注射 静脉给药 气管树给药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用 受体兴奋产生外周血管收缩，升高主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注；受体兴奋可以提高心率，加强心肌收缩力。其中对受体的兴奋作用则是心脏复跳的关键机制 仅少量证据表明其可对患者产生有益的影响作用,肾上腺素能受体,受体 组织 反应 1 心脏、平滑肌（胃肠道） 收缩力 2 血管平滑肌 收缩力 1 心脏 收缩力 2 平滑肌（血管、支气管） 舒 张,肾上腺素应用剂量标准剂
43、量,标准剂量：1mg 静脉注射：每3-5min给药1mg 气管内给药：静脉剂量的22.5倍 1mg并非根据患者体重计算得到，已往外科手术时常用1mg肾上腺素进行心内注射，并观察到1-3mg肾上腺素即可有效地起搏骤停的心脏 20世纪70年代，专家们认为静脉推注1mg肾上腺素与心内注射1mg肾上腺素产生相同作用,肾上腺素应用剂量大剂量,大剂量：0.070.2mg/kg 20世纪80年代，动物实验得出肾上腺素量效关系曲线。经计算，该药发挥最佳效应的范围为0.045-0.20mg/kg，从这些研究中可以得出较大剂量肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率（尤其对心脏停搏时间较长患者）,复苏药物之二：
44、血管加压素,非肾上腺素能样的周围血管收缩药 刺激平滑肌V1受体使平滑肌收缩产生一系列生理效应 作为肾上腺素备选药物，可用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，也可能对心跳停搏和电机械分离有效 但目前尚缺乏足够的资料来建议广泛使用血管加压素 用肾上腺素后仍未恢复心率者，用该药可能有效，但无足够资料来评价血管加压素对这类患者有效性和安全性 治疗剂量为40IU，单次静脉推注,血管加压素,受体 组织 反应 V1a 心、血管平滑肌 加压作用 V1b 肾上腺-垂体 加压作用 V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用,临床研究,初步研究表明，血管加压素可能使院外室颤患者恢复自主循环可能性增加。而对标准ALS反应差的心跳骤
45、停患者，血管加压素有时可升高血压和恢复自主心律 大约40分钟ALS不成功的患者，10人中有4 人对血管加压素有较好反应，冠脉灌注压平均增高28mmHg 一项小型院外室颤临床调查中（n=10），应用血管加压素（40u 静脉推注）复苏成功，生存24小时的患者人数明显多于使用肾上腺素者（1mg IV），但二者出院后院外存活率无显著差异,临床研究,动物实验、临床试验和体外实验均表明，如心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果较好，因为酸中毒时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响 目前，一项大型评价血管加压素和肾上腺素疗效的随机、对照调查研究正在欧洲进行，研究对象为院外的心脏病人,复苏药物之三：
46、去甲肾上腺素,一种血管收缩药和正性肌力药，但常会造成肾血管和肠系膜血管收缩 严重低血压（收缩压70mmHg）和周围血管低阻力是其应用的适应症，其应用的相对适应症是低血容量 注意该药可以造成心肌需氧量增加，所以对于缺血性心脏病患者应谨慎应用。去甲肾上腺素渗漏可以造成缺血性坏死和浅表组织的脱落,临床用法,用法：去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg加入250ml含盐或不含盐平衡液中，去甲肾上腺素起始剂量为0.5-1.0ug/min，逐渐调节至有效剂量，顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为8-30ug/min 给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可以使药物失活,复苏药物之四：多巴胺,复
47、苏过程中，心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态时，选用多巴胺 如灌注好转，但低血压持续存在，可用正性肌力药（如多巴酚丁胺）或血管收缩药（如去甲肾上腺素） 不能与碳酸氢钠在同一输液器和混合 推荐剂量：5-20ug/kg/miin,复苏药物之五：胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物,胺碘酮,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又可阻滞受体和受体，心肺复苏时适应证： 患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮 对血流动力
48、学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮,胺碘酮,剂量：初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量，首剂后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,复苏药物之六：阿托品,副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离 剂量： 1.0mg经静脉注射，5min后可重复同等剂量 可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗死范围扩大，甚至可发生室速或室颤。故自主心跳一旦恢复且心率较快时一定要慎用,复苏药物之七：碳酸氢钠,心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒,碳酸氢钠,长期以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒 但现在观点认为，很少有研究表明缓冲碱治疗可以