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1、,零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。 “零容忍”口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域，“零容忍”政策也日益成为人们关注和讨论的热点,百度一下,2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC) 提出新的理念，要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance) （1）感控目的是降低危险因素，减少发病 （2）没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 （3）科学的感控方法：循证感控,2019/1/19,Dr.HU Bijie,4,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look
2、Like?,导管相关性血流感染-CLABSI,后果严重而又可预防的感染 定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。（2008年启用） 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=- X 1000,感染例数,中心静脉导管留置日,美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布,7,造成CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；,某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管
3、由于输入污染的液体导致CRBSI,导管相关性血流感染的现状（USA）,美国疾病控制中心报告 近300家医院提供的危重患者数据显示： 在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000 患者。 死亡率从 0 到 35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%,高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度（WHO）,疾病负担,增加住院日 欧洲：延长住院日4-14日 增加医疗费用 美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元 欧洲：每例42-1
4、3030欧元 美国每年损失90.6亿美元 英国5300万欧元 法国13000万欧元,导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管内导管相关感染 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,医院感
5、染零发病，是天方夜谭？,相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（CLABSI） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI） 6090的MRSA引起的感染 。,39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,如何干预？,预防方法,2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle,植入 bundles 导管插入核查表 手卫生
6、穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,维护 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心静脉导管,教育、培训和人员配置,教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类) 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。 (IA类) 只有接受培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。 (IA类) 确保ICU护理人员的数量。 (IB类),手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类
7、） 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类） 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类） 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类） 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,手卫生降低CLABSI的循证依据,Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CLABSI由22%降至12% Zingg等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日 Larson等，40个医院，推行手卫生指南前后，CLABSI由5.54例/千导管日
8、降至4.76例/千导管日,Pessoa, Pediatrics, 2007,120(2):e382-390. Zingg W, et al. Crit Care Med, 2009,37(7):2167-2173. Larson EL, et al. Am J Infect Control, 2007,35(10):666-675,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称 洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌 卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒
9、剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程 外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌,学会洗手,注意事项,手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手 戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果 不能戴着手套使用速干手消毒液,最大无菌屏障,最大无菌铺巾 无菌衣 口罩 帽子 手套 ,MSB的循证证据-RCT（1）,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238 研究对象为门诊肿瘤
10、患者 所有患者随访至插管后3个月或拔管 MSB组 176例 vs. 常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾） 基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,非MSB组67%导管相关感染发生在插管后2个月内，MSB组则只有25%,P0.01, F精确检验,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,每例MSB节约167美
11、元，每年节约117万美元,MSB的循证证据-RCT试验（2）,研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日 研究地点：日本9个医疗中心普外科病房 研究类型：随机对照 最大无菌屏障预防组（n=211） 常规无菌屏障预防组（n=213） 无菌手套 小无菌巾,MSB不能降低导管相关血流感染 MSB不能降低导管相关感染,对Ishikawa等研究结论的6点质疑,第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/组；若基于raad等报道的估算，至少需要421例/组 第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制 第三，没有描述随机方法（每个中心、每个分组） 第四，使用的导管相关感染
12、的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN定义，描述不清楚（CRBSI/CLABSI） 第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提供的数据只是9个中心中的8个常规使用最小屏障 第五，没有提供中央导管置管的地点，究竟是在手术室还是在病房？ 51%的患者是因为外科手术插管 第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，该技术在西欧和美国已经十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。而该研究70%的患者使用的是据称“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，显然该技术不需要导丝，这就使得该研究与在其他医疗机构开展的研究没有可比性。,中心
13、静脉导管（CVC）的置管部位,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A） 3.成人置入非隧道式导管选择锁骨下静脉（IA） 4.血透或终末期肾病患者，避免使用锁骨下静脉（IA）,Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2479-85,争议？,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。 在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必
14、泰消毒皮肤。 尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,导管插入核查表checklist,导管的类型？ 选择中心静脉导管腔数？ 导管安置的部位是？ 为什么不选择锁骨下静脉？ 留置中心静脉导管的指针是什么？ 置管前是否进行了手卫生？ 使用下列哪些防护用品？ 置管时使用下列哪种皮肤消毒剂？,置管后穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外）
15、，直到置管部伤口愈合。,纱布敷料VS 透明敷料,感染率无显著性差异,置管后导管的更换,外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指针时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,导管维护输注装置的更换,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或
16、12小时更换输液瓶时更换输液管。,导管维护使用无针接头,使用无针连接系统接入静脉输液管 使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类） 通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头（IA类）,使用正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,正压无针接头,分隔膜接头,输液接头的发展，临床意义,2000,分隔膜接头,年代,1970,肝素帽,机械阀 （无针正压接头）,2005,1980,钝针连接 分隔膜第一代,50,输液接头的发展，临床意义,MV = 机械阀 SS =
17、 分隔膜 PRN=肝素帽,导管维护冲封管,首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率,导管维护冲封管,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者 抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶 尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。,中国的研究,浙江医院 东南大学附属中大医院 北京协和医院 武汉大学附属中南医院 浙江省人民医院 华西医
18、院 中山大学附属第一医院,背景： 2010年3月10日，卫生部启动了“医院感染控制”项目，主要目的是探寻的预防ICU患者导管相关性血流感染的有效措施，同时提提高患者安全。共7家综合医院参与了“医院感染控制”的项目.,研究介绍,题 目: ICU住院患者中心静脉导管相关血流 感染（CRBSI）的防控策略研究 研究目的: 探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施 目的明细: 评估应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头 联合应用对CRBSI的影响,研究结果,CRBSI 从 12.2降至3.37, U=4.36,P=0.0003.,P=0.0003,6,7,8,9
19、,11,12,1,2,3,4,5,6,研究结果,10,月份,每千导管日,Phase I Baseline,Phase II Data after intervention,Training,研究结果 医疗费用,P= 0.974,P= 0.967,结果,CRBSI发生率从12.2降至3.37，有显著性差异 干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下降趋势，统计学上无差异性 CRBSI患者在下列因素上明显与非感染者有差异性 导管留置时间 穿刺次数 血液制品的输注 激素的使用 更换接头的频率 穿刺导管时患者有无发热 CRBSI的发生会导致住院时间延长，医疗费用明显增加,导管维护每日评估是否可以拔管,预防CLABSI bundle,留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下穿刺 严格执行手卫生规则 抗菌导管 插管后的护理 每天评估是否需要继续留置导管,“When we all work together, we all win together”,