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1、CUA神经源性膀胱诊治指南介绍,中国神经源性膀胱诊治指南的制定原则,在中华医学会泌尿外科学分会领导下统一进行，由中国康复研究中心泌尿外科组织国内多个单位编写。 遵循循证医学的原则和方法，具有科学性、 国际通用性 严谨，简练，通俗易懂，易于推广,诊治指南的制定基础 Evidence-Based-Medicine的原则 近10年来国内外神经源性膀胱临床论文的结果分析 借鉴发达国家已经完成的神经源性膀胱诊疗指南 2008 EAU-Guidelines on Neurogenic lower Urinary Tract dysfunction 2006 Paralyzed Veterans of Am
2、erica-Bladder Management for Adults with Spinal Cord Injury:Clinical Practice Guideline For Lower Urinary Tract Dysfunction 1版 Incontinence ，2002 ICI Book 2版 Incontinence ， 2005 ICI Book 3版 Incontinence ， 2009 ICI Book,中国神经源性膀胱诊治指南制定具体内容,制定指南的目的、意义与方法 神经源性膀胱的病因、病理生理及分类 神经源性膀胱的诊断 神经源性膀胱的治疗 膀胱输尿管返流的治疗
3、 小儿神经源性膀胱 神经源性膀胱患者的随访,保护泌尿外科医师的权益,神经源性膀胱治疗的现状：存在一定的混乱,指南的目的就是要规范临床诊疗行为，为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师选择诊断方法和治疗手段提供参考。,避免潜在的负面影响,一、神经源性膀胱的定义 神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿的功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。 神经源性膀胱的英文名词尚未统一 。 Neurogenic bladder Neuropathic bladder Neurogenic lower urinary tract dysfunction Neurom
4、uscular dysfunction of the lower urinary tract,病因:神经源性膀胱的诊断必须 有明确的相关神经病史: 额叶脑肿瘤 脑血管病变 基底节病变 老年性痴呆 脊髓损伤 椎间盘疾病 神经脱髓鞘病变 外周神经病变 医源性因素,二、神经源性膀胱的病因、病理生理及分类,脑桥上损伤,脊髓损伤,外周神经病变,理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容： 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础； 分类应反映临床症状； 分类应反映相应的原发神经系统病变。,推荐国际尿控协会（ICS）排尿功能障碍分类标准,ICS下尿路功能障碍分类,使用我们自己提出、并在国内外发表的2个分类方法
5、，对每例患者术前、术后的上尿路功能进行比较，平均随访3年。 分类方法一： 上尿路扩张的核磁共振分度标准（Upper urinary tract dilation，UUTD-MRU) 1 分类方法二： 包括上/下尿路的全尿路功能障碍分类方法（All urinary tract dysfunction, AUTD；Liaos classification) 2,Limin Liao, et al. New grading system for upper urinary tract dilation using imagnetic resonance urography in patients w
6、ith neurogenic bladder. BMC Urology. 2014, 14(1): 38-45. Limin Liao. A New Comprehensive Classification System for both Lower and Upper Urinary Tract Dysfunction in Patients with Neurogenic Bladder. Urol Int. 2014 Aug 8. Epub ahead of print,UUTD-MRU,AUTD-Liaos classification,病因、病理生理及分类 推荐意见,神经源性膀胱并非
7、单病种疾病，所有可能影响有关储尿和或排尿神经调节过程的神经源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和或尿道功能。 病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐） 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。 神经源性膀胱的分类高度推荐采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐） 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）,神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面： 导致膀
8、胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断 尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断 其它相关器官、系统功能障碍的诊断,三、神经源性膀胱的诊断,诊疗指南中评价项目的推荐意见,评价项目 推荐等级 病史询问 高度推荐 症状询问 高度推荐 包括神经系统的体检 高度推荐 尿常规 高度推荐 尿细菌学检查 高度推荐 肾功能检查 高度推荐 泌尿系超声 高度推荐 泌尿系平片 高度推荐 膀胱尿道造影 高度推荐 尿动力学检查 高度推荐,评价项目 推荐等级 泌尿系MR水成像 推荐 核素检查 推荐 排泄性尿路造影 推荐 泌尿系CT 可选 膀胱尿道镜检查 可选 膀胱诱发实验 可选 神经电生理检查 可选,神经源性膀胱的诊断 推荐意见,诊
9、断神经源性膀胱需具有明确的神经系统病因。（高度推荐） 进行全面的病史采集和全面而有重点的体格检查，体格检查中应重视神经系统检查、尤其是会阴部/鞍区感觉及肛诊检查。（高度推荐） 高度推荐的辅助检查有：尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查。推荐的辅助检查有：静脉尿路造影、泌尿系MR水成像、核素检查。其它检查应根据患者具体情况选择施行。,高度推荐使用尿动力学检查客观准确地评估神经源性下尿路功能障碍。 高度推荐的尿动力学检查项目有： 排尿日记、自由尿流率、残余尿量测定、充盈期膀胱压力容积测定、肌电图、逼尿肌漏尿点压力测定、影像尿动力学检查。 推荐的项目有： 尿道压力描
10、记、球海绵体反射、阴部神经体感诱发电位。 可选的项目有： 压力-流率测定、腹压漏尿点压力测定、冰水实验、氯贝胆碱超敏实验。,治疗目标与原则 各种治疗手段的简介和适应证 长短期疗效的分析 对各种治疗手段的推荐意见 神经源性膀胱常见病理生理改变的治疗策略,四、神经源性膀胱的治疗,治疗目标,首要目标：为保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿期膀胱压力处于低压安全范围内。 次要目标：为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。,治疗原则,首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。 选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创到有创
11、的原则。 单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确泌尿系情况，因此影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。 制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境等因素，结合患者个体情况确定治疗方案。 部分神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，且随访应伴随终生，随病情进展要及时调整治疗方案。,治疗手段 推荐程度 抗胆碱能药物（M受体阻滞剂） 高度推荐 间歇导尿 高度推荐 受体阻滞剂 推 荐 行为训练 推 荐 盆底电刺激 推 荐 膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐 （托特罗定、奥昔布宁、RTX
12、） 短期留置导尿 （原发病急性期） 推 荐 膀胱腔内电刺激 推 荐 手法辅助排尿 特殊情况可选 长期留置导尿 可选 膀胱造瘘 可选,诊治指南中保守治疗手段的推荐意见,保守治疗 推荐意见(一）,特殊情况下可选手法辅助排尿，实施前必须通过影像尿动力学等检查全面评估患者下尿路状态，不推荐在尚未证实其安全性的前提下常规使用。 推荐患者采用适合于自身的行为训练，并将其作为其它治疗方法的辅助。 推荐对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，使用经阴道或肛门电极盆底电刺激，抑制逼尿肌过度活动，改善盆底功能或尿失禁状态。,推荐采用联合方式或联合用药治疗神经源性膀胱。 高度推荐应用M受体阻断剂治疗神经源性逼尿肌
13、过度活动。 推荐使用受体阻滞剂降低出口阻力，降低逼尿肌漏尿点压力。 目前尚无有效药物能够治疗逼尿肌收缩无力以及神经源性括约肌功能不全。 高度推荐间歇导尿作为协助膀胱排空的标准办法。 推荐使用12-14 Fr的导管，导尿频率4-6次/天，导尿时膀胱容量小于400mL。 推荐导尿时使用润滑剂。 推荐间歇导尿患者每年至少随访一次。,保守治疗 推荐意见（二）,推荐原发病急性期时短期留置导尿，特殊情况下可选长期留置导尿，膀胱造瘘为可选方法。 推荐使用全硅胶或硅化处理的尿管。 可选膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制神经源性逼尿肌过度活动。目前可选应用于腔内灌注的药物有托特罗定、奥昔布宁、RTX。 推荐使用膀胱腔
14、内电刺激治疗神经源性膀胱感觉减退合并收缩力低下的患者，逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整及逼尿肌尚能收缩是有效的前提。,保守治疗 推荐意见（三）,治疗手段 推荐程度 扩大膀胱容量的术式 A型肉毒毒素膀胱壁注射术 高度推荐 肠道膀胱扩大术 高度推荐 自体膀胱扩大术 可选 增加膀胱收缩力的术式 SDAF+SARS 可选 骶神经调节术 可选 逼尿肌成形术 可选 降低尿道阻力的术式 A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术 推 荐 尿道支架置入术 推 荐 尿道外括约肌切断术（男性四肢截瘫） 高度推荐 增加尿道控尿能力的术式 人工尿道括约肌植入术 推 荐 尿道吊带术 推 荐 尿流改道 可 选,诊治指南中外科治
15、疗的推荐意见,手术治疗 推荐意见（一）,高度推荐选择手术治疗方式前患者接受全面的影像尿动力学检查，评估膀胱感觉、容量、顺应性、逼尿肌稳定性，明确膀胱颈和尿道外括约肌的张力、逼尿肌和尿道括约肌活动的协调性、以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。 高度推荐选择手术治疗方式前应综合考虑患者的全身状态、治疗意愿与期望值、意识状态、肢体功能、治疗依从性、生活环境、经济状态、文化宗教背景等诸多因素，与患者充分沟通后，将患者的期望值控制在合理的范围内，术后需重视长期规律随访。,高度推荐用于治疗神经源性逼尿肌过度活动的术式有A型肉毒毒素膀胱壁注射术、肠道膀胱扩大术； 推荐的术式有自体膀胱扩大术； 可
16、选的术式有骶神经调节术。,可选用于增加膀胱收缩力的术式有骶神经后根切断+前根刺激术、骶神经调节术、逼尿肌成形术。不推荐单独应用骶神经前根刺激术。 高度推荐用于降低尿道阻力的术式有尿道外括约肌切断术；推荐的术式有A型肉毒毒素尿道外括约肌注射术、膀胱颈切开术、尿道支架置入术。高度推荐此类手术应用于男性脊髓损伤患者，术后尿失禁可配合外用集尿器。,手术治疗 推荐意见（二）,推荐用于增加尿道控尿能力的术式有人工尿道括约肌植入术、尿道吊带术；儿童患者可选填充剂注射术增加尿道控尿能力。 尿流改道在神经源性膀胱的手术治疗中具有严格的适应症，可选使用。,治疗手段 推荐程度 逼尿肌过度活动的治疗策略 保守治疗 口
17、服抗胆碱能药物 高度推荐 行为训练 推荐 盆底肌功能训练 推荐 盆底电刺激 推荐 生物反馈 推荐 膀胱腔内灌注 推荐 （抗胆碱能药物、辣椒辣素、RTX） 外科治疗 A型肉毒毒素膀胱壁注射术 高度推荐 肠道膀胱扩大术 高度推荐 自体膀胱扩大术 可选(远期疗效有待研究) 骶神经调节 可选（仅对部分患者有效）,指南中依据病理生理改变的治疗策略推荐意见（一）,治疗手段 推荐程度 逼尿肌无反射的治疗策略 保守治疗 间歇导尿 高度推荐 短期留置导尿 推荐（原发病急性期） 长期留置导尿 可选 膀胱造瘘 可选 crede手法排尿和valsalva排尿 特殊情况下可选 膀胱腔内电刺激 推荐 外科治疗 骶神经前根
18、电刺激 可选 膀胱成形术 可选（远期效果有待观察）,指南中依据病理生理改变的治疗策略推荐意见（二）,治疗手段 推荐程度 低顺应性膀胱的治疗策略 逼尿肌过度活动 参考逼尿肌过度活动治疗策略 导致的低顺应性膀胱 逼尿肌严重纤维化、膀胱挛缩 高度推荐肠道膀胱扩大术 造成的低顺应性膀胱 尿道括约肌无反射或功能不全治疗策略 行为训练 推荐 盆底肌功能训练 推荐 盆底电刺激 推荐 生物反馈 推荐 填充剂注射术 可选 尿道吊带术 推荐 人工尿道括约肌植入术 推荐,指南中依据病理生理改变的治疗策略推荐意见（三）,治疗手段 推荐程度 尿道外括约肌过度活动的治疗策略 间歇导尿 高度推荐 A型肉毒毒素尿道外括约肌注
19、射术 推荐 尿道外括约肌切断术 高度推荐（男性四肢截瘫） 尿道支架置入术 推荐 逼尿肌膀胱颈协同失调的治疗策略 受体阻滞剂 推荐 膀胱颈切开术 推荐 逼尿肌尿道外括约肌协同失调治疗策略 抑制逼尿肌收缩 见逼尿肌过度活动治疗 抑制尿道外括约肌不自主收缩 见外括约肌过度活动治疗 SDAF+SARS术 可选,指南中依据病理生理改变的治疗策略推荐意见（四）,在纠正继发性膀胱输尿管返流之前，必须首先纠正逼尿肌括约肌协同失调、低顺应性膀胱等导致膀胱内高压的病理生理因素，部分继发性膀胱输尿管返流随着逼尿肌括约肌协同失调的纠正、膀胱顺应性的改善可以减轻甚至消失。 纠正了膀胱内病理性高压状态后仍然存在的膀胱输尿
20、管返流，可以考虑填充剂注射抗返流术或输尿管膀胱再植抗返流术。,五、膀胱输尿管返流的治疗,最常见的病因是神经管闭合不全导致的脊髓发育不良，包括脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等,外伤和肿瘤造成的脊髓损害在儿童少见。 小儿尿动力学检查应特别注意其特殊性。 早期发现脊柱裂、脊髓脊膜膨出等原发病，并在早期予以积极的神经外科手术治疗，有利于改善患儿预后。 对于逼尿肌过度活动和/或逼尿肌括约肌协同失调的患儿，首选的治疗方法是清洁间歇导尿（CIC）联合抗胆碱能药物。 病程往往呈进行性发展，神经源性膀胱患儿应终生随访。,六、儿童神经源性膀胱,神经源性膀胱患者病程演进复杂，因此必须进行长期规律的随访。 推荐尿常规、泌尿系超声、残余尿量、肾功能检查做为基础随访检查项目。 应根据患者病情进展选择是否复查影像尿动力学检查并相应调整随访间隔时间。,七、神经源性膀胱患者的随访,2012年北京国际尿控协会（ICS）年会,