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1、littre 1710 第一次肠造瘘术 lisfranc 1826 第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙状结肠切除 Amussat 1839 常规进行肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术 Babcock 1932 直肠经腹肛管脱出术,原则： 1.凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，皆应尽早行直肠癌根治术。 2.足够的肿瘤原发灶切除。 3.合理的淋巴结清扫。 4.合理的直肠系膜全切除。 5.保留盆腔植物神经，减少术后排尿排便及性功能障碍。,Dixon 1939 直肠低位前切
2、除术,英雄莫问出处,Dixon手术（直肠低位前切除术，经腹直肠癌切除术）： 是Dixon于1939年提出了骶前吻合保肛手术，倡导保肛，手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合。 主要依据：1.直肠癌横向转移比较少，特别是腹膜反折以上区域。 2.向下转移也比较少，可以选择性保留肛门括约肌。,适应症： 1.肿瘤下缘在齿状线以上超出5cm的直肠癌或其他恶性肿瘤。 2.局限在乙状结肠下段和直肠上段的多发性息肉。,优缺点： 该术式最突出的优点是符合生理要求，省略了会阴部手术且不损害括约肌的功能，生殖泌尿系的并发症也较少。 最大缺点是吻合术在盆腔深处进行，比较困难，直肠没有浆膜覆盖，易发生吻
3、合口漏，如果盆腔深处的淋巴结有转移，就有切除不够彻底的可能，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。,Dixon手术的吻合口瘘！,吻合口瘘诊断： 吻合口瘘的临床诊断以排除其他感染原因而出现的不明原因的发热中毒症状，腹痛，肛门坠胀感，偶有脓血便，肛门指诊有胀痛，并可触及吻合口不光滑有破损，引流管引出黄色浑浊液体或混有粪渣样液体。,吻合口瘘的常见原因： 1.术前肠道准备不充分:术前肠道准备时间过短、泻剂或肠道抗生素用量不够，致使肠腔内粪便存留或细菌数量过高，吻合口感染很容易形成瘘。 2. 手中： 吻合肠管断端脂肪血管剔除范围过，影响了吻合口的血供，局部缺血影响了正常愈合;肠管切除过多或游离不够松弛，
4、勉强拉拢吻合引起吻合口张力过;相反，吻合口断端脂肪血管保留过多而使软组织嵌入其中;缝合不严密或过密。,3. 盆腔引流不畅或负压过高：Dixon术后骶前间隙增大，容易引起积血或积液，如果引流不畅极易造成盆腔感染；吻合口长期浸泡其中必然形成瘘;此外，引流时负压过高或引流管侧孔太大，肠壁组织吸入也可造成引流不畅；另外也有拔管时易损伤肠管造成肠瘘。 4. 全身营养状况差：合并贫血、低蛋白血症、严重的糖尿病等，吻合口愈合能力受抑制，另外维生素C、锌等微量元素也一定程度地影响愈合。,5.因骨盆狭小下段低位操作术野显露不清导致肠壁浆肌层或全层的损伤或破损，或者低位吻合导致吻合不全，以及吻合口位置过低在肛提肌
5、处时吻合口周围的炎症刺激肛提肌痉挛收缩，影响吻合口的愈合而导致低位直肠前切除术吻合口瘘的发生率高于高位组。,吻合口瘘的预防： 1.术前进行有效、彻底的肠道准备，特别对于伴有梗阻的病人要适当延长准备时间。 2.充分纠正贫血、低蛋白血症，治疗肝、肾、糖尿病等内科疾病。 3.术中操作轻柔、止血彻底、缝合可靠，分离肠管时保证血供充足，吻合时避免软组织嵌入，充分扩肛，对合并梗阻病人必要时行肠道灌洗，并仔细检查吻合口切缘是否完整、吻合口有无渗漏，确保吻合口的可靠性。 4.术后保持盆腔引流管通畅在位，负压适中，留置时间适当，并给予必要的营养支持及抗生素预防感染。,吻合口瘘的处理： 1.吻合口瘘诊断一旦成立，病人宜暂停进食，静脉补充营养，加强全身支持治疗; 2.确保引流管通畅，加强盆腔冲洗; 3.积极抗感染； 4.当保守治疗无效，引流液量增多，出现发热、腹痛或腹膜刺激征时，可剖腹探查，近端横结肠造口。术后612月行造口还纳术。,谢谢大家,