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1、ICU患者的气道管理,ICU中科学的气道管理是危重患者抢救成功的关键。 目的: 妥善固定，防滑脱，确保患者安全。 气囊管理 防止气道黏膜干燥。 保持气道通畅，预防感染等并发症发生。 简易呼吸气囊的使用 气切换药,一、妥善固定,经鼻气管插管,原因 不合适的气切套管； 固定不牢， 患者烦燥，拔出（有意识、无意识）； 突然的移动。,导管脱出的原因及处理,清理呼吸道，另一护士报告医师 面罩或鼻导管给氧，严密观察 简易呼吸气囊给氧 重新插管,气管插管脱出的应急,窦道未形成： A：用镊子或血管钳撑开窦道，另一护士报告 B：给氧。 C:无法撑开，用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回 D:
2、管子脱出同时气切口的急速闭锁，造成再放置的困难时,可用标准的插管经口、鼻或气切口插入。 E:窦道已形成，重新置管。,气切套管脱出的处理,常规应急时所备物品,l 气管套管同样型号和小一号 l 简易呼吸气囊和麻醉面罩 l 麻醉咽喉镜 l 气切-呼吸机连接断开楔 l 10ml注射器 吸痰设备，导管和手套 不要让病人离开这些设备,二、气囊管理,充气量： 气囊压力应在1224cmH2O之间； 一般：气道峰压3cmH2O，但小于30cmH2O 班班调节，记录于特护单,气囊充气最小阻塞容积（MOV）,需要气囊充气时，应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位逐渐充气。把听诊器放到病人的甲状软骨下，监
3、听气体泄漏情况。 必须在病程记录中记录气囊充气的量和气囊的压力情况。,气囊充气注意事项,必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，然后再次缓慢充气直到气体泄漏音消失。 如果产品上有标明的话，不要超过制造商建议的气囊压力。,气囊充气注意事项,用指尖触压病人体外的导管气囊来感觉压力，或充气直到气体泄漏音消失，都不是测量压力的准确方式。建议使用气囊压力表测量气囊内的压力。这将指示出气囊压迫气管壁的压力情况。 如果气囊内的压力已经到达建议水平而仍存在气体泄漏，在继续充气前应询问医生的意见 。,套囊充气测压表,气囊充气注意事项,每次换管或气囊
4、重新放气时，要用气囊压力表检查气囊压力。 气囊压力应该保持在15到25 cmH2O之间，除非有医生的明确指示。 气囊压力不应大于30cm水柱。,充气量过多的并发症,1）气体从套囊薄弱处逸出而失去防漏效能 2）气管粘膜毛细血管正常平均动脉压32mmHg。当囊内充气过多压力超过32mmHg，毛细血管血流即告中断，由此可引起局部粘膜和纤毛压迫性缺血。 3)气管扩张，气管后壁粘膜部受损,气囊是否常规放气？,目前认为除非有以下需要，否则没有必要进行常规的气囊放气，因为研究表明常规放气一小时也不能完全恢复局部气道粘膜毛细血管血液循环： 评估气囊的漏气情况 为了清除气囊上方的分泌物 为了允许病人发音 为了重
5、新评估病人的气管扩张情况,三、人工气道加温、湿化,在正常情况下，吸入气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温(37)，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件。 正常人平静呼吸时，所吸入的气体经过鼻腔、咽喉到达气管上段，温度已达34、到达气管隆突时，温度约37。,气道湿化的方法,（1）呼吸机加温湿化器蒸气湿化。 （2）气管内滴注湿化。 （3）雾化吸入湿化,（1）呼吸机加温湿化器蒸气湿化,现在许多呼吸机都配备有蒸气湿化装置，启动这个功能，它能将空气加温湿化后再供给患者，减少了冷空气对气道黏膜的刺激。方法：调节温度在32-36，对婴幼儿温度应调节到35-37 。 蒸气湿化是一个安全、有效的气道湿化方
6、法，有这个功能的呼吸机应尽量使用这一方法，湿化液应选用灭菌注射用水。,（2）气管内滴注湿化,方法：将湿化液从气管的导管沿导管的内壁滴入。 间歇湿化。用注射器滴人生理盐水23ml/次，婴幼儿1ml左右，每2 h 1次。 持续湿化。将湿化液以静脉输液的方法，剪掉头皮针头，将头皮针软管插入气管导管内5cm，以23dmin的速度滴入，或用微泵控制滴入速度，48 mlh注入，主要依据痰液的粘稠度来控制滴速。持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24 h保持湿润。持续湿化每次滴入的湿化液量小，对气道黏膜刺激性小，患者感觉更舒适。,（3）雾化吸入湿化,采用雾化吸入对气道进行湿化，效果确切，经过超声雾化的气体
7、微粒可随患者的吸气到达终末细支气管和肺泡，在湿化的同时起到稀释痰液的效果，在湿化液中加入沐舒坦、普米克等敏感抗生素可防止肺部感染的发生。一般采用短时间小雾量问隙喷雾法，每2-3 h 1次，10-15 min次。,（2）人工湿化鼻,使用人工鼻(热湿交换器)对气道进行湿化，可显著降低气道被细菌污染的危险性。它可利用人体呼出的气体与吸入的气体相混合循环以维持湿度和调节温度，能有效代替上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，较适用于准备撤机前的呼吸锻炼。,2、湿化液的选择,滴入湿化液一般选用：生理盐水，湿化液要求每天更换。,湿化效果判定,（1）根据痰液黏稠程度判断。 痰液粘稠度分3度： I度痰液如米汤样或泡
8、沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留； II度痰液较I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净； 度痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。,湿化效果判定,（1）根据痰液黏稠程度判断。 I度：分泌物稀薄，判断为湿化过度； II度：分泌物适中，判断为湿化效果好； 度：分泌物黏稠，判断为湿化不足。 (2)导管痰痂形成。常规吸痰导管插入有明显阻力和或气道高压报警，经更换导管证实。,四、清除呼吸道分泌物,（一）、翻身、拍背 （二）、体位引流 （三）、吸痰,（一）、翻身、拍背,翻身：经常改变体位，有利于痰液流出，常规Q2h. 拍背：技巧：病人侧卧或他人协
9、助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min，每分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。,拍背注意：,（1）禁用于末经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿者。 （2）宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚， （3）避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。 （4）力量适中，以病人不感到疼痛为宜。 （5）餐后2小时至餐前30分钟叩击。,体位引流,体位引流：利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。 （1）
10、解释 （2）体位的摆放：取决于分泌物潴留部位和病人的耐受程度。原则上抬高患部。 （3）引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20min.一般于饭前1h,饭后或鼻饲后1-3h. （4）严密观察： （5）辅以拍背、腹式呼吸等提高引流效果。,吸 痰,目的：清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，降低呼吸机相关性肺炎发生率 在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出都是不利的，所以要掌握适时吸痰的指征。,吸痰指征,(1)床旁或听诊听到痰呜音； (2)患者咳嗽； (3)气道高压报警； (4)氧分压和氧饱和度突然下降。 有以上情况之一者，应立即给予吸痰。
11、对于老年人，非紧急情况下，应选择餐前l5min彻底吸痰。进餐中、进餐后30 min内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内容物反流引发吸人性肺炎的发生。对于婴幼儿非紧急情况下吸痰前应予翻身、叩背后再予吸痰，效果更满。,听诊,（1）正常呼吸音： （2）异常呼吸音： 湿啰音：即水泡音 干啰音 哮鸣音等。,（1）正常呼吸音：,支气管呼吸音： 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,支气管呼吸音,产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音。 特点： 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相 呼气相（1:3） 呼气音响强，音调高 分布：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,肺泡呼吸
12、音,产生机制： 空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 特点： 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 吸气相 呼气相（3:1） 吸气音响比呼气强，音调高 分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音 正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,支气管肺泡呼吸音,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点： 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气相 = 呼气相(1:1) 分布：胸骨角附近1、2肋
13、间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及右肺尖前后部,湿罗音产生机理：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音；或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,特点,断续而短暂 吸气时或吸气终末较为明显 部位恒定、性质不易变,分类,按呼吸道管腔大小 大水泡音，又称粗湿啰（coarse rale)、即痰鸣音 中水泡音，又称中湿啰音（medium rale) 小水泡音，又称细湿啰音（fine rale) 捻发音（crepitus),临床意义,肺部局限性湿啰音，提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张 两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺
14、炎 两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎,3、吸痰用物准备,吸痰盘、吸引器（负压吸引装置）、无菌手套、备好的简易呼吸器囊、型号适宜的吸痰管、湿化盘、垃圾桶。 人员准备：洗手，最好能戴护目镜、穿围裙 两人协作,简要操作步骤,向病人解释操作过程。 调高氧浓度或纯氧吸入 调吸引器 撕吸痰管、湿化气道、鼓肺 戴手套 连接吸痰管 吸痰,吸痰功能键,吸痰功能启动三项动作： 升氧：对于成人、儿童，提高氧浓度到100%。婴儿的氧耐受差，仅提高氧浓度20% 关闭报警 关闭按需气流,吸痰技术要点,在不堵住吸痰管通气口的情况下，轻柔、快速地将吸痰管放入气切内，大约1/3吸痰管全长或病人出现咳嗽，或大约
15、伸出气切套管尖端0.5-1.0厘米。 轻柔是非常重要的。,吸痰技术,回撤吸痰管约0.5厘米后开始吸痰。一边吸痰一边将吸痰管慢慢回撤，直到撤出气切套管。吸痰时间不要超过15秒 。 当分泌物比较粘稠，吸痰管阻塞风险时，可以使用2-5毫升 0.9%的无菌生理盐水帮助吸痰并刺激咳嗽反射。,4、吸痰注意事项,要有吸痰指征。 吸痰前后给纯氧 负压调节0.02-0.027兆帕 吸痰管型号选择，气管导管内径的1/2，婴幼儿一般8，青少年10号，12号。成人12-14号。 气道湿化 先吸口鼻腔。再吸气管插管或气切套管 吸痰动作轻柔，插入动作要轻柔，插入深度为气管插入长度加插管接口长度，成人应30 cm, 。吸痰
16、管要一吸一换。,4、吸痰注意事项,吸痰时间控制，小于15秒，新生儿小于10秒。防止长时间连续吸痰会引起黏膜的损伤和严重的低氧血症。 密切关注生命征变化。 吸痰后鼓肺，防肺不张。 吸痰后给纯氧，防低氧血症。 吸痰后评估,带吸痰管的气切套管,吸痰管腔在导管壁内部 95角度 柔软密封气囊 专利设计 吸痰控制瓣 提供经皮气切的包装,如何工作,吸引孔开口在气囊上方 气囊上方的分泌物可被吸出,吸引方法,持续吸引(30cm H20) 间歇低压吸引(30cm H20) 注射器抽吸(with care),密闭式吸痰管,普通吸痰管,注射器抽吸,套管内吸引,呼吸机管路,持续吸引,简易呼吸气囊的使用,结构与性能： 1
17、）面罩、（2）呼吸阀 （3）弹性呼吸囊和接头 （4）氧气储气阀（5）氧气储气袋 （6）氧气导管。 结构可靠，操作简单，携带方便。橡胶制品取优质医用橡胶、无毒、有弹性。,简易呼吸气囊的操作步骤,1.备齐用物携至床边,核对并解释,检查简易呼吸机性能。 2 .清除呼吸道分泌物:去枕将头转向一侧,弯盘置嘴角,取假牙，用纱布缠绕中、食指或戴手套后清除口腔分泌物或吸引器吸引。 3.摆正体位，举头抬颏法使头后仰，开放气道。 4.拉开床头离墙40-50cm 。 5.连接面罩与呼吸囊，接氧气8-10L/min。 6.面罩盖住患者的口鼻部，一中指、无名指勾起患者下颌角往上提，拇指、食指分别固定面罩，另一手挤压气囊
18、（频率：12-20次/分，吸呼比1：1.52），单手一般达400-600ml/次，双手可达1000ml 7.观察：(1)胸廓起伏情况。（2）面色、甲床、末梢循环情况。（3）监测血氧饱和度。 8.停止使用,协助病人取舒适体位，整理床单位，致谢，用物清理。,简易呼吸气囊的保管与消毒,保管与消毒： 弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性，用后用清水冲洗，凉干，高压蒸气灭菌。,简易呼吸气囊使用注意事项,体位：去枕平卧 快速清理上呼吸道分泌物，取下义齿。 开放气道：托起患者下颌，头向后仰。 将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分，一手以“EC”手法固定面罩，紧扣口鼻，另一手挤压简易呼吸器，每次送
19、气400-600ml，频率10-12(12-20次/分)。 面罩应紧扣口鼻，不得漏气。 应与病人自主呼吸同步。 吹气量不宜过大，以免引起胃胀气。,气管导管拔管配合,只有当病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常以后，最好已达到呼唤能应的麻醉恢复程度，方可拔管 拔管前必须将存留在口腔、鼻、咽喉以及管道内的分泌物吸引干净 边吸引边拔管 拔管后一段时间，应视情况吸痰、吸氧 在过浅麻醉下拔管有喉痉挛的可能性，不要勉强拔管,气切换药,用物准备：换药包、消毒棉球、凡士林纱条 无菌剪刀、无菌纱布 操作示范 操作前评估是否需要吸痰 操作后评估固定情况、病人反应。,有效呼吸、咳嗽,有效咳痰的方法？有效呼吸的方法？ 有效咳痰的方法： 尽量坐直，缓慢深呼吸，数次深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使痰液排出。 有效呼吸的方法： 1)缩唇呼气：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气之比为1：2或1：3。 2）腹式呼吸锻炼：病人取立位或坐位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸78次，每次1020分钟，每日锻炼二次。掌握腹式呼吸后，应将缩唇呼吸融入其中。,谢谢大家！,