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1、第一章 CKD的定义和分类,1.1.13个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常。未分级 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异。,1.1 CKD的新定义,CKD的标准（下列情况之一，持续3月）,CKD定义的标准,1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义。 慢性不可逆性，不等于一定发展为尿毒症,CKD定义的标准,2.肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分
2、期G3a-G5) GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR15 ml/min/1.73 m2 （GFR分期G5）被定义为肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测，但不是由SCr或仅胱抑素C表示 如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认,CKD定义的标准,3.肾脏损害定义为肾脏结构异常或功能异常，除外GFR降低。 （1）尿蛋白作为肾损害（肾小球通透性增加）的标记,尿白蛋白排泄率（AER）30mg/24h大约相当于尿蛋白肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿ACR在年轻的成年人是10mg/g（1m
3、g/mmol） 微量白蛋白尿:尿ACR 30-300mg/g(3-30mg/mmol）现在被称为“中度增多”,CKD定义的标准,“巨蛋白尿”：尿ACR300mg/g（30mg/mmol）就是现在所称的“重度增加” 尿液ACR2200毫克/克（220毫克/毫摩尔）可能会伴随着症状体征和肾病综合征 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或+，这要根据尿浓度。,CKD定义的标准,（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常 （红细胞大小不均）见于GBM疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病 颗粒管型和肾小管上皮
4、细胞见于许多肾实质疾病 （非特异性）,CKD定义的标准,（3）肾小管疾病 肾小管性酸中毒 肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失 肾脏镁流失 范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症,CKD定义的标准,（4）组织学或病理异常 肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，药物， 肿瘤） 血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓 微血管病变） 肾小管间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物 毒性） 囊肿和先天性的疾病,CKD定义的标准,（5）结构异常肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强)的CT和MRI， 同位素扫描，血管造影）等检测 多囊肾 肾发育不良 梗阻性肾积水 梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导
5、致的皮层疤痕 浸润性疾病肾脏增大 肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病）,CKD定义的标准,（6）肾移植史 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或 ACR30毫克/克 与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险 肾移植受者定期接受专科医疗护理,争议,使用单阈值不考虑病人的具体因素 CKD标准与老年的关系 孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志,1.2分类,1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）进行分类（CGA分类）（1B） 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理
6、和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级） 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级,不同年龄GFR正常值,诊断,诊断书写规范？,慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？,1.3 CKD预后评估,1.3.1预后危险因素：1） 病因，2）GFR,3)白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病 1.3.2 对CKD者，用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。 1.3.3CKD人群，各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表,1.4 CKD的评估,1.4.1 慢性
7、的评估 1.4.1.1 当GFR3个月或不能确定持续时间，则可能是CKD或AKD(含AKI）或两者都是，需要重复检查评估。,1.4.2 病因评估 1.4.2.1评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资料和病理诊断确定病因。,1.4.3 GFR的评估 1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程做为最初评估。(1A) 1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B),用血肌酐估算GFR误差的原因,影响肌酐生成 肌肉非常发达或很少 身材特别异常 饮食和
8、营养状况：高蛋白饮食、肌酐补充 肌肉消耗性疾病 进食过熟肉,影响肾小管分泌肌酐 药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特 肌酐额外消耗 透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失增加,1.4.3.3我们推荐临床医生：(1A) 用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于单独用血肌酐浓度。 知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。 1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B) 测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误差。,1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B) 除了报告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及所用的公式。 成人eGFR
9、creat应用2009年CKD-EPI公式，如果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过更为精确可应用。 我们推荐报告血肌酐时用mol/L时四舍五入到整数，用mg/dl时四舍五入到0.00.,儿童常用的公式,我们推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73 m2做单位并四舍五入到整数。 我们推荐当报告eGFRcreat小于60ml/min/1.73 m2时应注明“下降”,1.4.3.5我们建议当成年人eGFRcreat 4559 ml/min/1.73 m2而没有肾损害的标志物时检验血清cystatin C以确定是否CKD。(2C) eGFRcys/eGFRcreat-cys 仍
10、小于60 ml/min/1.73 m2，而CKD诊断明确 eGFRcys/eGFRcreat-cys 60 ml/min/1.73 m2， 不诊断为CKD。,1.4.3.6如果检验cystatin C，我们建议卫生保健专家 使用由cystatin C计算出的GFR而不是单独用cystatin C浓度 熟悉eGFRcys and eGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。 1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatin C时应当(1B) 用国际标准方法校验过的分析方法,报告成人血清cystatin C还要报告由cystatin C公式计算得出的eGFR，并详细说明eGFRcys a
11、nd eGFRcreat-cys的适用范围。 报告成人eGFRcys and eGFRcreat-cys时应用2012 CKD-EPI cystatin C and 2012 CKD-EPIcreatinine-cystatin C 公式,当报告血清cystatin C浓度时，我们推荐用mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00. 当报告eGFRcys and eGFRcreat-cys时， 我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积ml/min/1.73 m2.表示。 我们推荐eGFRcys and eGFRcreat-cys 60 ml/min/1.73 m2，注明“下降”,1.4.4白蛋
12、白尿的评估,1.4.4.1我们建议首次检验蛋白尿时，用以下方法（依次递减，所有患者首选清晨尿标本）： ACR PCR 试纸法自动化分析测总蛋白尿 试纸法手工分析测总蛋白尿,1.4.4.2我们推荐临床实验室报告随机尿的白蛋白和蛋白浓度时要附加报告ACR和PCR，而不是单独报告浓度。(1B) 1.4.4.2.1实验室应不再使用微量白蛋白尿这一术语。（未分级）,1.4.4.3 临床专家应当了解可能影响结果的解释的情况和确证试验的界定。 -通过定量方法确定试纸法尿白蛋白和蛋白阳性，如有可能用蛋白/肌酐比表示。 -随机尿ACR30 mg/g (3 mg/mmol)要用清晨尿确认。 -如果需要更加精确评估
13、白蛋白尿和总蛋白尿，就测量定时尿的白蛋白和总蛋白排泄率（24h尿）,影响ACR的因素,暂时性升高 月经、症状性UTI、运动、直立性、其他血管通透性增加如败血症。 个体差异：本质生物学差异、遗传变异性 分析前储存状态：分析前白蛋白降解。 非肾性肌酐排泄变异： 年龄、种族、性别、肌肉 肌酐排泄变异改变：AKI时肌酐不稳定,1.4.4.4如果怀疑有重要的非白蛋白尿，要分析特殊的蛋白如a1-微球蛋白，单克隆重链和轻链（某些国家称本周蛋白）,第二章 CKD进展的定义、鉴别和预测,2.1CKD进展的定义和鉴别 2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次。 CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白
14、尿来决定治疗方案者应该更频繁评估。 2.1.2认识：GFR出现小的波动是很常见，并不必然表示CKD的恶化。未分级,2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素：GFR分期下降 (90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15-29 ,15ml/min/1.73m2). GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的25%或更多。 快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2. 评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访。,2.1.4 CKD进展的患者，当再评估2.1.3时，评估当前的治疗，检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科。,
15、2.2 进展的预测 2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后，这包括CKD的病因、GFR水平，白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药物等等。,第三章 CKD进展和并发症的处理,3.1CKD进展的预防,血压和RAAS阻断 3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标（详细描述见KDIGO-2012年高血压指南：年龄、心血管疾病和其他并存病、CKD进展的危险、有或无视网膜病变（糖尿病者）和对治疗的耐受性。 3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体位性低血压。 3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治
16、疗情况，逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件，包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等,3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg（SBP）或90mmHg (DBP)时应当使用降压药使血压维持在140/90mmHg。(1B) 3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg（SBP）或80mm Hg (DBP)时应当使用降压药使血压维持在130/80mmHg。,3.1.6我们建议ARB或ACEI用于成
17、年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30300 mg/24h者。 3.1.7我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在300 mg/24h者。 3.1.8没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进展。 3.19我们推荐儿童CKD者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第90百分位数时开始使用降压药物。,CKD和AKI的危险 3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险。（1A） 3.1.12.1CKD者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗和预防AKI发生。,蛋白质摄入 3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR1.
18、3g/kg/day）.,糖尿病肾病患者饮食的选择（摘自郑法雷讲稿）,首 选 : 各种豆类，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等， 作为每天饮食的基础 次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等 少食: 糖，某些动物脂肪，酒类,-血糖控制,3.1.15我们推荐HbA1c目标为7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展。(1A) 3.1.16我们推荐存在低血糖危险而HbA1c 7.0 %不需要治疗者。(1B) 3.1.17我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%。(2C) 3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危
19、险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。,-盐的摄入 3.1.19 我们推荐成人应低盐饮食，钠90mmol (2 g) /d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌。(1C) -高尿酸血症 3.1.20没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展。,-生活方式 3.1.21我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟。 附加饮食忠告 3.1.22推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入。,3.2肾功能
20、丧失相关的并发症,贫血的定义与确认 3.2.1成人与大于15岁儿童CKD者贫血诊断：Hb130 g/l(男)， Hb120 g/l(女)。（未分级） 3.2.2 儿童CKD贫血的诊断： 0.5-5岁110g/l 5-12岁115g/l 12-15岁120g/l,CKD贫血的评估 3.2.3监测CKD贫血者Hb浓度: G1-2期当有临床指征时检验 G3a-3b至少每年测1次. G4-G5期至少每年测2次。,3.3CKD代谢性骨病（包括实验室异常） 3.3.1我们推荐当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酸活性作为基线水平和如果有需要时可通
21、过预测方程评估预后 3.3.2我们建议当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益。,3.3.3如果GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我们建议维持血磷长期在正常参考范围（依照当地实验室参考值）。 3.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳PTH值未明。我们建议iPTH水平超过正常上限者首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足。,磷结合剂的应用,CKD者维生素D补充和双磷酸盐 3.3.5在缺乏可疑或有记录的VitD不足情况下，我们建议不常规处方维生素D及VitD类似物来抑制非透析者升高的PT
22、H。 3.3.6我们建议在没有很强的临床指征时，不要给GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)者使用双磷酸盐。(2B),3.4酸中毒 3.4.1我们建议给CKD和碳酸氢盐浓度22mmol/l口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌。,第四章 CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告,4.1CKD和心血管疾病,4.1.1我们推荐所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群(1A) 4.1.2我们推荐不应该因患有CKD而对CKD者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见。(1A) 4.1.3我们建议成人CKD有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板
23、剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益。(2B) 4.1.4我们建议为CKD心衰患者提供的医疗照护水平与非CKD者一样。 (2A) 4.1.5如果病人有CKD和心衰，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾。,4.2CKD者进行心血管检测结果解释的警告,B型尿钠肽 /N-proBNP 4.2.1对eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断心衰和评估容量状态而言，考虑B型尿钠肽与GFR有关，对血BNP/N-terminal-proBNP (NT-proBNP)要慎重解释。 肌钙蛋白 4.2.2对eGFR60 ml/min/1.73 m2（
24、G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断ACS而论，对血肌钙蛋白要慎重解释。,非侵入性检查 4.2.3我们推荐CKD者出现胸痛时应该检查潜在的心脏病和其他不适，与非CKD者一样（随后着手同样的治疗）。 4.2.4我们建议临床医生要熟悉对成人CKD者进行非侵入性心脏检查的局限性（例如运动心电图、MR、UCG）和结果的解释。,4.3 CKD与外周动脉疾病 4.3.1我们推荐CKD成人要常规检查外周动脉的体征和考虑通常的治疗方法。 4.3.2我们建议CKD和糖尿病者常规进行足病的评估。,4.4CKD者的给药方法的管理和病人安全 4.4.1我们推荐处方医生要根据GFR计算药物剂量。(1A) 4.4.2
25、当需要精确计算药物剂量（如治疗剂量和中毒剂量范围狭窄）和/或评估GFR不可靠（如由于低肌肉质量），我们推荐用基于胱抑素C计算GFR或直接测量GFR。(1C),4.4.3CKDG3a-G5期者，当发生严重疾病可能导致AKI风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs, 二甲双胍、锂和地高辛。(1C) 4.4.4我们推荐CKD者在使用非处方药或营养蛋白质补充之前应该先咨询医生或药师。(1B) 4.4.5我们推荐CKD者不要使用草药制剂。(1B),4.4.6我们推荐CK
26、DG1-G3a期者可继续使用二甲双胍；G3b期使用要评估；G4-G5期要停止使用。 (1C) 4.4.7我们推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规监测GFR、电解质和血药浓度。G4-G5). (1C) 4.4.8CKD者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据GFR进行剂量调整。（未分级）,ACEI/ARB/醛固酮拮抗药/肾素抑制剂 避免在人怀疑有功能肾动脉狭窄 在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始并 开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾 在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大手术前时要暂时使用 GFR30 ml/min
27、/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保护,GFR30ml/min/1.73m2时Beta-blockers剂量降低50%。 地高辛根据血药浓度调整剂量 止痛药：NSAIDs 避免在人与GFR 30ml/min/1.73m2 不建议长期用于治疗 GFR60ml/min/1.73m2 不能用于服用锂者 避免在用RAAS阻断剂时使用,4.5影像学检查,4.5.1权衡造影剂肾损害的危险与诊断价值，治疗检查的并发症。 放射性造影 4.5.2我们推荐所有GFR60ml/min/1.73m2进行可选择性检查包括血管内使用含碘造影剂应该按KDOGO-AKI指南处理： 避免高渗造影剂(1B) 使用尽可能低的
28、剂量。（未分级） 操作前后撤除潜在的肾毒性药物(1C) 操作前、中、后均用生理盐水充分水化(1A) 操作后48-96h检测GFR。(1C),含钆造影剂 4.5.3我们推荐GFR15 ml/min/1.73 m2时避免使用含钆造影剂，除非没有可选择的适当方法。(1B) 4.5.4我们建议GFR30 ml/min/1.73 m2时，如果需要使用含钆造影剂优先用大环螯合物制剂。 (2B),肠道准备 4.5.5我们推荐GFR60 ml/min/1.73 m2时或者已知有磷酸盐肾病危险者，不要使用含磷的肠道准备制剂。(1A),4.6CKD和AKI、感染、住院及死亡危险,感染 4.6.1我们推荐所有CKD
29、每年接种流感疫苗，除非有禁忌。(1B) 4.6.2我们推荐所有eGFR30ml/min/1.73 m2和有肺炎球菌感染高危者（如肾病综合征、糖尿病、接受免疫抑制治疗）接种多价肺炎球菌疫苗，除非有禁忌。(1B) 4.6.3我们推荐所有CKD进展的高危人群和eGFR30 ml/min/1.73 m2者注射乙肝疫苗并行血清学确认具有抗体。(1B),CKD和AKI风险 4.6.7我们推荐所有CKD者被认为是AKI的高危人群。 4.6.7.1CKD者，可能增加的风险AKI者应该遵循KDIGO AKI的指南详细的建议进行管理治疗,CKD与住院及死亡风险 4.6.8CKD的管理程序应该完善社区管理以降低住院
30、危险。 4.6.9为减少CKD住院及死亡率，干预措施应当给予密切注意相关并存病和心血管病的处理。,第五章 转诊到专科医生和护理模式,5.1转诊到专科 5.1.1我们推荐当CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科： AKI或GFR突然持续性降低 GFR300 mg/g或AER 300mg/24h,近似等价于ACR500 mg/g或AER 500mg/24h,CKD进展（见2.1.3） 尿红细胞管型，每高倍视野红细胞数大于20和不容易解释时。 CKD和难治性高血压用4种或以上抗高血压药物 血钾持续异常 再发或广泛的肾结石 遗传性肾病,5.1.2我们推荐及时介绍进行性恶化的CKD患者计划行肾替代治疗
31、，这些患者1 年内肾衰竭的风险为10-20%或更高，这由确认危险预测的工具决定。 5.2进行性恶化的CKD患者的照护 5.2.1我们建议对进行性恶化的CKD患者进行多学科医疗护理。 5.2.2.多学科综合小组应该包括或有权使用饮食咨询、有关不同肾脏替代方式的教育和咨询、移植、血管通路外科、伦理道德、心理和社会关怀等。,5.3开始肾脏替代治疗的时间 5.3.1我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些经常但不一定出现在GFR在5-10ml/min/
32、1.73m2. 5.3.2当GFR5-10ml/min/1.73m2 ，且在先前6-12个月内已经证实CKD进展且不可逆者，活供体肾移植被优先考虑。,5.4综合性的保守治疗的结构与程序 5.4.1那些不选择肾替代治疗者可选择保守治疗，这应由综合管理程序提供支持。 5.4.2所有的CKD程序和保健提供者应该能够为公认的需要生命终期护理者提供先进的护理计划，包括那些进行保守肾脏治疗。,5.4.3协调的生命终期护理对个人和家庭来说应该是可用的，可作为地方情况命令通过初级保健或专家保健实现。 5.4.4全面保守的管理计划应包括： 按照计划进行疼痛管理，心理护理，精神关怀和文化差异来照顾垂死的病人和他们的家人（无论是在家里，临终关怀医院或医院），提供文化上适当的丧亲之痛的支持。,Thanks！,